Rola pielęgniarki w prowadzeniu pacjenta z przewlekłą niewydolnością oddechową na przykładzie POChP

Mechanizm uszkodzenia dróg oddechowych w POChP związany jest z przewlekłym stanem zapalnym. W początkowych stadiach choroby można zaobserwować zwiększone wydzielanie śluzu (powodujące kaszel), obturację małych oskrzeli i oskrzelików, rozedmę miąższu płucnego, zaburzenia w wymianie gazowej, a w końcowym stadium – rozwój nadciśnienia płucnego. Stale trwający proces zapalny i niedotlenienie (zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji) prowadzą do zmian ogólnoustrojowych (kacheksja, zanik i zaburzenia czynności mięśni szkieletowych, niedokrwistość czy zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego). Wzrasta ryzyko raka płuca.

Objawy podmiotowe choroby to przede wszystkim:

• uporczywy kaszel (występujący bez względu na porę dnia),
• odkrztuszanie wydzieliny (zwłaszcza rano),
• duszność (początkowo wysiłkowa, wraz z rozwojem choroby również spoczynkowa),
• łatwa męczliwość,
• utrata masy ciała,
• pogorszenie nastroju (mogące prowadzić do zaburzeń depresyjno-lękowych).

Do objawów przedmiotowych zalicza się:

• patologiczne szmery oddechowe,
• zmniejszoną ruchomość przepony,
• ściszony szmer pęcherzykowy,
• zaciąganie dodatkowych mięśni oddechowych w czasie wdechu,
• sinicę centralną,
• rozwój serca płucnego i niewydolność prawokomorową (wraz z rozwojem choroby).

W leczeniu POChP zaleca się całkowite zaprzestanie palenia tytoniu (w czasie każdej wizyty należy oferować dostęp do programów wsparcia czy farmakoterapii), aktywność fizyczną, rehabilitację oraz leczenie farmakologiczne. W czasie każdej wizyty powinny być również prowadzone działania edukacyjne. W przypadku zaawansowanych postaci schorzenia zastosowanie mają przewlekłe terapie tlenem [w tym nieinwazyjne wspieranie wentylacji (non-inasive ventilation, NIV)], a w przypadku współistnienia bezdechu sennego – nocne wspomaganie wentylacji ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure, CPAP). Schyłkowe stadium choroby wymaga podjęcia działań z zakresu medycyny paliatywnej.

Rola pielęgniarki

Pielęgniarki sprawujące opiekę nad pacjentami z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc biorą czynny i całościowy udział w procesie leczenia. Wykonują zlecone badania diagnostyczne, spośród których do najważniejszych w diagnostyce POChP należy spirometria. Uznaje się, że badanie to pozwala na postawienie rozpoznania choroby. Istotne jest to, by chorego właściwie do niego przygotować. Pacjent powinien:

• zgłosić się na badanie w luźnym, niekrępującym ruchu ubraniu;
• nie spożywać posiłków na min. 2 godziny przed badaniem (za posiłek uznaje się też napoje gazowane, mocną herbatę i kawę); w przypadku spożycia alkoholu odstęp czasowy powinien wynieść min. 4 godziny;
• powstrzymać się od palenia papierosów przynajmniej 24 godziny przed badaniem;
• jeżeli lekarz nie zaleci inaczej, odstawić leki mogące wpłynąć na przebieg i wynik badania (np. leki rozkurczające oskrzela).

Badanie wykonuje się po kilkunastominutowym odpoczynku pacjenta.

Bardzo ważne jest zachowanie osoby przeprowadzającej badanie. Powinna ona w sposób czynny aktywizować pacjenta, wydając niezbędne polecenia.

Jednym z kolejnych zadań pielęgniarek opiekujących się pacjentami z POChP jest nauczanie właściwego przyjmowania leków wziewnych.

• Sposób podania leku wziewnego należy dostosować do wieku i możliwości pacjenta.
• Należy zademonstrować pacjentowi prawidłową technikę używania inhalatora.
• Konieczne jest sprawdzenie poprawności przyjmowania leku przez pacjenta (nie tylko podczas pierwszej wizyty, lecz również w czasie wizyt kontrolnych).

Jeżeli pacjent zgłasza nieskuteczność zaleconego leczenia, należy przede wszystkim sprawdzić technikę stosowania inhalatora. W przypadku nieskutecznego stosowania aerozoli wziewnych (niektórzy pacjenci nie są w stanie zsynchronizować wdechu z podaniem leku) można zaproponować alternatywne formy podania przy pomocy inhalatorów elektrycznych przez maskę z nebulizatorem lub (szczególnie w przypadku dzieci) tub inhalacyjnych.

Opisując zadania pielęgniarek, nie należy zapominać o podstawowym sposobie zapobiegania chorobie i zmniejszania jej objawów, jakim jest zaprzestanie palenia tytoniu. Jak wspomniano, palenie tytoniu odpowiada za 80% przypadków występowania  przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Dotyczy to zarówno palenia tradycyjnych wyrobów tytoniowych, jak i palenia wyrobów elektronicznych czy biernego palenia. Kiedy rozpoczyna się pracę z uzależnionym od tytoniu, należy:

• zebrać dokładny wywiad dotyczący historii palenia (w jakim wieku pacjent rozpoczął palenie, ile papierosów dziennie wypala, czy były podejmowane próby przerwania nałogu, jakich sposobów w tym celu używał);
• ocenić gotowość i motywację do rzucenia palenia – można wykorzystać w tym celu gotowe formularze (np. kwestionariusz oceny uzależnienia od nikotyny wg Fagerströma);
• ocenić stopień uzależnienia (czy pacjent odczuwa potrzebę palenia, czy ma trudności z kontrolowaniem zachowań dotyczących palenia, czy występował kiedykolwiek nikotynowy zespół abstynencyjny, czy wzrasta tolerancja na nikotynę, czy palenie jest kontynuowane, nawet jeśli jest posiadana wiedza na temat szkodliwości nałogu).

Pacjenta należy uprzedzić o fakcie, iż po zaprzestaniu palenia najprawdopodobniej pojawią się u niego objawy abstynencyjne: głód nikotynowy, nerwowość, rozdrażnienie, trudności w skupieniu uwagi, zaburzenia snu czy zwiększony apetyt. Warto wspomnieć o pozytywnych skutkach zaprzestania palenia nikotyny i podkreślić fakt, że niektóre z nich pojawią się stosunkowo szybko (spadek ciśnienia tętniczego krwi, spowolnienie akcji serca, obniżenie stężenia kortyzolu i katecholamin we krwi). Znajomość objawów abstynencyjnych ułatwia proces radzenia sobie z nimi i zwiększa szansę na powodzenie procesu zaprzestawania palenia.

Podejmowane z pacjentem działania (udział w grupach terapeutycznych, terapia indywidualna) powinny odnosić się nie tylko do obszaru psychologicznego uzależnienia – ważne jest także zachęcanie do podejmowania aktywności fizycznej i stosowania zrównoważonej diety, co pozwoli zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia przyrostu masy ciała (udowodniono, że obawa ta powoduje u niektórych uzależnionych brak podejmowania prób zaprzestania przyjmowania nikotyny). Warto zaproponować uzależnionemu również farmakologiczne metody radzenia sobie z nałogiem. Można stosować środki zawierające nikotynę (nikotynowa terapia zastępcza) w postaci plastrów, gum do żucia, pastylek do ssania czy inhalatorów doustnych. Pomocne w procesie zaprzestania palenia są też leki przeciwdepresyjne wspomagające proces zaprzestania palenia. O przyjmowaniu tych leków i ich dawce decyduje lekarz. Inną skuteczną grupą farmaceutyków są agoniści receptora nikotynowego, których działanie – poprzez blokowanie tych receptorów – niweluje chęć palenia. Kontrowersyjne wydaje się proponowane czasem stosowanie e-papierosów jako etap pośredni na drodze do całkowitego zaprzestania przyjmowania nikotyny. Coraz częściej opisywane są przypadki ostrego uszkodzenia płuc na skutek używania tych produktów. W przypadkach, kiedy konieczna jest tlenoterapia, pielęgniarki zajmują się przygotowaniem chorych i ich rodzin do stosowania tego rodzaju terapii i nadzorują poprawność jej przebiegu.

Opieka nad pacjentem z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc wymaga oddziaływania na wiele sfer życia pacjenta. Pielęgniarki jako profesjonalni członkowie zespołu terapeutycznego są zaangażowane w proces opieki: od rozpoznania POChP, przez wspomaganie procesu leczenia, po towarzyszenie pacjentom w schyłkowej fazie choroby.

Piśmiennictwo:

1. Boros P. Podręcznik badań czynnościowych płuc. Medycyna Praktyczna. Online: https://www.mp.pl/spirometria/spirometria/170296,przygotowanie-pacjenta-do-spirometrii.
2. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
3. Talarska D, Zozulińska-Ziółkiewicz D (red.). Pielęgniarstwo internistyczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2023.