Przeprowadzanie wywiadu z pacjentem

Do prawidłowego zebrania wywiadu potrzebne są określone umiejętności:

1. uważne słuchanie, na które składają się zachowanie kontaktu wzrokowego, właściwa postawa czy wspomagające gesty i wyrażenia (kiwanie głową, reakcje typu „mhm”, „i co dalej?”),
2. odpowiednie zadawanie pytań, korzystanie z ustalonych rodzajów pytań stosowanych w wywiadzie, takich jak: 
   • pytania zamykające – potrzebne do ustalenia faktów, zwykle prowokujące krótką odpowiedź, złożoną z jednego słowa, zawężające
   • pytania otwarte – mniej ograniczające, ukierunkowujące odpowiedź pacjenta, pozwalające mu na swobodniejszą wypowiedź
   • pytania wyjaśniające lub „sondujące” („Co pan przez to rozumie?”, „Proszę powiedzieć: kiedy ostatni raz występował taki ból?”),
3. streszczanie, które polega na powtarzaniu w skrócie dotychczas zebranych informacji kilkakrotnie w trakcie wywiadu i po nim; pozwala sprawdzić, czy to, co przekazał pacjent, zostało dobrze zrozumiane, zebrać fakty i zweryfikować, czy padły już wszystkie możliwe pytania; daje pacjentowi możliwość kontynuowania relacji, a także jest dla niego sygnałem, że był uważnie słuchany.

Poprawny wywiad powinien składać się z kilku części, omówionych poniżej:

• Zebranie danych ogólnych:
  • imię i nazwisko,
  • PESEL,
  • miejsce zamieszkania,
  • wykształcenie,
  • dane osoby upoważnionej do informacji o stanie zdrowia pacjenta.
• Ocena stanu psychicznego:
  • kontakt słowny – rzeczowy, wymuszony, powierzchowny, ograniczony, bez kontaktu; uwaga – skupiona, dekoncentracja,
  • forma wypowiedzi – poprawna, pojedyncze wyrazy, trudności w budowaniu zdań, wypowiedzi oderwane od treści rozmowy,
  • zachowanie – spokojne, swobodne, niespokojne, nieufne, lękliwe, płaczliwe, agresywne, apatyczne, drażliwe, zamknięcie w sobie, zmienny nastrój (podwyższony, obniżony, obojętny),
  • podstawowe możliwości poznawcze – zapamiętywanie, rozumienie treści przekazu, myślenie logiczne, przyswajanie nowych wiadomości, przypominanie zdarzeń przeszłych i świeżych, luki pamięciowe, konfabulacje,
  • orientacja – co do własnej osoby i najbliższego otoczenia, stanu własnego zdrowia, miejsca, czasu, możliwości (jeśli orientacja jest nieprawidłowa – w jakim zakresie?),
  • stosunek do wyglądu własnego ciała, aktualnej sytuacji życiowej, hospitalizacji,
  • reakcja na sytuacje trudne – jak pacjent widzi chorobę (zaprzecza, pomniejsza, wyolbrzymia, akceptuje), czym jest choroba dla pacjenta (stratą, korzyścią, ulgą, wartością), jaką strategię przejawia pacjent (walczy, rezygnuje, jedno i drugie naprzemiennie),
  • osobowość pacjenta – istotne właściwości charakteryzujące osobowość (aspiracje, dążenia, egocentryzm, prospołeczność).
• Ocena stanu fizycznego:
  • Układ nerwowy:
    • świadomość – pełna, ograniczona, brak świadomości, zamroczenie, senność, stan przedśpiączkowy, śpiączka, omdlenia (okoliczności, w których się zdarzają),
    • równowaga ciała – zachowana, zaburzona, odruchy mimowolne,
    • mimika i gestykulacja – opanowana, żywa, uboga, tiki, grymasy, gesty.
  • Układ oddechowy:
    • oddech – prawidłowy, przyspieszony, zwolniony, spłycony, pogłębiony, stridor, przez nos/usta, liczba oddechów, 
    • plwocina – śluzowa, pienista, ropna, krwista,
    • kaszel – suchy, wilgotny, stały, napadowy (kiedy?),
    • duszność – spoczynkowa, wysiłkowa.
  • Układ krążenia:
    • tętno – prawidłowe, zaburzenia rytmu,
    • ciśnienie tętnicze krwi,
    • omdlenia – częstość, okoliczności,
    • perfuzja obwodowa – prawidłowa, zaburzona, zimny pot, ochłodzenie ciała, ciepłota,
    • obrzęki – uogólnione, miejscowe (gdzie?), stałe, okresowe (okoliczności występowania),
    • żylaki – nie, tak (umiejscowienie),
    • rozrusznik, stenty, bypass.
  • Układ pokarmowy:
    • jama ustna – bez zmian, zmiany w śluzówce (owrzodzenia, pleśniawki), suchość w jamie ustnej, język obłożony, geograficzny,
    • zgryz – prawidłowy, uzębienie pełne, ubytki, proteza,
    • apetyt – prawidłowy, brak apetytu, wzmożony, zmniejszony, napady głodu,
    • pragnienie – prawidłowe, zmniejszone, wzmożone,
    • wydalanie – prawidłowe, niekontrolowane; stolce: zaparcia, luźne (jak często?), wygląd, kształt, bóle przy oddawaniu, śluz, krwawienia, nadmierne wydalanie gazów,
    • dolegliwości – zgaga, pieczenie, nudności, ulewanie, kolka, wymioty: chlustające, inne (okoliczności występowania),
    • gastrostomia, ileostomia, sztuczny odbyt.
  • Układ moczowo-płciowy:
    
    • mocz – wygląd: przejrzysty, mętny, z domieszką krwi, wielomocz, bezmocz, skąpomocz, ilość,
    • sposób oddawania – prawidłowy, niekontrolowany, oddawanie kroplami, cewnik, nietrzymanie moczu, 
    • dolegliwości – pieczenie, ból przy oddawaniu moczu,
    • cewnik, dolegliwości związane z założonym cewnikiem,
    • ostatnie badanie ginekologiczne (dotyczy kobiet, podobnie jak 4 poniższe punkty), 
    • cykl miesiączkowy – regularny, nieregularny, pierwsza i ostatnia miesiączka,
    • przeszłość położnicza – porody, poronienia,
    • dolegliwości – upławy, krwawienia, ból, pieczenie, świąd sromu, objawy związane z okresem menopauzalnym, wypadanie narządu rodnego,
    • piersi – usunięcie gruczołu piersiowego lub obu, proteza/protezy, implanty, obrzęk limfatyczny,
    • badanie gruczołu krokowego (dotyczy mężczyzn): nie było, było (kiedy?),
    • aktywność seksualna, inicjacja seksualna.
  • Układ kostno-szkieletowo-mięśniowy:
    • ruchomość w stawach – pełna, ograniczona (jakich stawów dotyczy?),
    • postawa ciała – prawidłowa, pochylona, skrzywienia kręgosłupa,
    • porażenia – hemiplegia, paraplegia, tetraplegia,
    • urazy, złamania, wady kończyn (np. brak kończyny),
    • proteza – spełnia swoją funkcję, nie spełnia funkcji (w jakim zakresie?),
    • unieruchomienie, zniekształcenia ciała, przykurcze itp.
  • Narządy zmysłów:
    • wzrok – prawidłowy, nieprawidłowy, krótkowzroczność, dalekowzroczność, ślepota, okulary (czy spełniają swoją funkcję?),
    • słuch – prawidłowy, zaburzony, niedosłuch, głuchota, aparat słuchowy (czy spełnia swoją funkcję?),
    • smak – prawidłowy, zaburzony: odczuwanie goryczy, 
    • węch – prawidłowy, zaburzony: niewyczuwanie zapachów,
    • dotyk – nadwrażliwość, brak czucia, 
    • zaburzenia równowagi.
  • Skóra:
    • czysta, brudna, sucha, zabarwienie – blada, zaczerwieniona, zażółcona, wzmożona potliwość, zmiany skórne (jakie?),
    • tkanka podskórna – dobrze rozwinięta, źle rozwinięta, odparzenia, oparzenia, odmrożenia,
    • stan paznokci i włosów,
    • odleżyny – ocenić ryzyko wystąpienia, np. według przyjętej skali.
  • Alergia:
    • czego dotyczy.
  • Ból:
    • ocenić według przyjętej skali.
  • Mowa:
    • prawidłowa, nieprawidłowa, głośna, cicha, powolna, szybka, niewyraźna, trudności z wymową, brak mowy, porozumiewanie się na piśmie/język migowy, jąkanie.
• Ocena stylu życia:
  • sen – liczba godzin, cechy: spokojny, przerywany, zaburzony, bezdech w czasie snu,
  • wypoczynek – bierny, czynny, dostosowany do charakteru pracy/nauki, 
  • odżywianie – samodzielne, z pomocą (sonda, łyżeczka), karmienie,
  • żywienie – racjonalne, błędy żywieniowe (czego dotyczą?),
  • uzależnienia – nadużywanie alkoholu, leków, tytoniu, przyjmowanie narkotyków/dopalaczy,
  • sprawność fizyczna – nieograniczona, ograniczona, zależność (ocenić według skali Barthel),
  • pomocnicze środki rehabilitacyjne – proteza, wózek, kule, balkonik, podpórki, obuwie ortopedyczne, materac przeciwodleżynowy, łóżko rehabilitacyjne, inne (czy spełniają swoją funkcję?),
  • stopień niepełnosprawności – znaczny, umiarkowany, lekki.
• Ocena stanu społecznego: 
  • stan cywilny – wolny, zamężna/żonaty, inne,
  • wyksztalcenie – podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe,
  • zawód – wyuczony, wykonywany; zagrożenia w miejscu pracy/nauki – hałas, pyły, zapachy, azbest, rtęć,
  • charakter wykonywanej pracy – obciążenia psychiczne (stres) i fizyczne,
  • źródło utrzymania – pensja, emerytura, renta, inne; dochody – stałe, okresowe, brak dochodów,
  • pomoc instytucjonalna – ośrodek pomocy społecznej, inne.
• Ocena stanu rodzinnego:
  • struktura rodziny – rodzina duża, mała, jednopokoleniowa, wielopokoleniowa, inne,
  • rodzinne występowanie chorób – skłonności do zachorowania, dziedziczenie chorób,
  • higiena w rodzinie – dotyczy mieszkania, bielizny osobistej i pościelowej, miejsca do nauki, pracy, zabawy, naczyń kuchennych itp.,
  • więzi w rodzinie – funkcjonowanie emocjonalne: prawidłowe, konflikt (z kim? czego dotyczy?), 
  • funkcjonowanie społeczne rodziny – wydolność pielęgnacyjno-opiekuńcza,
  • sytuacja bytowa rodziny – zasoby finansowe, rzeczowe.
• Zasadniczy wywiad chorobowy zbierany metodą OLD CART:
  • O (onset) – kiedy rozpoczęły się dolegliwości,
  • L (location) – gdzie znajduje się miejsce odczuwania dolegliwości,
  • D (duration) – jak długo pacjent odczuwa daną dolegliwość / dane dolegliwości,
  • C (characteristic) – jak pacjent może opisać, scharakteryzować swoje dolegliwości,
  • A (aggravating factors) – jakie czynniki pogarszają dany objaw / daną dolegliwość,
  • R (relieving factors) – jakie czynniki łagodzą dolegliwości,
  • T (treatment) – jakie leczenie dotychczas zastosowano.

Piśmiennictwo

1. Bickley LS (red.); Gaciong Z, Jędrusik P (red. wyd. pol.). Bates – kieszonkowy przewodnik po badaniu podmiotowym i przedmiotowym. Termedia, Poznań 2014.
2. Dyk D (red). Badania fizykalne w pielęgniarstwie, podmiotowe i przedmiotowe. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2020.
3. Krajewska-Kułak E, Szczepański M (red.). Badania fizykalne w praktyce pielęgniarek i położnych. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2008.
4. Maxwell A, Marsh J; Kokot F (red. wyd. pol.). Wywiad i badanie przedmiotowe. Urban&Partner, Wrocław 2008.