Ból pooperacyjny - postępowanie, efektywne leczenie bólu, kompetencje pielęgniarek i postępowanie przeciwbólowe

Charakterystyka bólu pooperacyjnego

Ból pooperacyjny jest rodzajem bólu ostrego i powstaje w wyniku śródoperacyjnego przerwania ciągłości tkanek oraz narządów. Jego źródłem są uszkodzone tkanki powierzchowne, takie jak skóra, tkanka podskórna, błony śluzowe, jak również struktury znajdujące się głębiej: mięśnie, powięzi, więzadła, okostna. W zależności od rozległości zabiegu chirurgicznego, oprócz bólu somatycznego powierzchownego i głębokiego, pojawia się także ból trzewny, zwany też przenoszonym. Ból somatyczny daje odczucia bólowe stałe w natężeniu i trudne w zlokalizowaniu, ustępuje po pewnym czasie, a przy najwyższym jego nasileniu mogą mu towarzyszyć inne objawy, m.in. wzrost ciśnienia tętniczego, przyspieszenie akcji serca, pocenie się. Ból trzewny powstaje natomiast w narządach wewnętrznych i może być odczuwalny w innej lokalizacji ciała ponieważ przenoszony jest przez gałęzie nerwów i promieniuje nawet do odległych miejsc od swojego źródła.

Wielkość i zasięg bólu pooperacyjnego jest uzależniona od wielu czynników; są nimi: rodzaj operacji, znieczulenia oraz postawa personelu medycznego. Na stopień jego odczuwania wpływają również: poziom endogennych opioidów, osobowość pacjenta (neurotyzm) i poziom lęku, jak również stopień wyedukowania chorego o czekających go dolegliwościach bólowych po zabiegu. Ogromne znaczenie ma historia medyczna pacjenta i jego poprzednie doświadczenia bólowe, ogólny stan zdrowia oraz uwarunkowania środowiskowe i osobowościowe. Natężenie bólu jest największe w pierwszej i drugiej dobie po operacji, a w kolejnych stopniowo maleje. Związane jest to z faktem, iż ból pooperacyjny zalicza się do zjawisk „samoograniczających się”.

Ostry ból pooperacyjny jest zjawiskiem powszechnym - według danych statystycznych ponad 80% chorych poddawanych procedurom chirurgicznym doświadcza ostrego bólu pooperacyjnego, a około 75% z nich określa jego nasilenie jako średnie, duże lub ekstremalne. Badacze podczas analizowania danych dochodzą do wniosku, że ponad połowa pacjentów nie otrzymała właściwego leczenia przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym.

Postępowanie w bólu pooperacyjnym

Efektywna terapia bólu pooperacyjnego ma na celu zminimalizowanie cierpienia pacjenta i poprawę jego jakości życia w tym okresie. Odczuwanie silnego bólu przekłada się również na częstsze występowanie niebezpiecznych powikłań (sercowo-naczyniowych i płucnych, depresji układu immunologicznego), pogorszenie procesów gojenia rany, wzrost ryzyka zakażenia. Skuteczna anelgezja pooperacyna może skrócić czas hospitalizacji pacjenta, skutkując zmniejszeniem kosztów leczenia i rehabilitacji pacjenta. 

W wielu zabiegach rozmiar nacięcia i zakres urazu chirurgicznego nie jest bezpośrednio związany z intensywnością bólu pooperacyjnego. W literaturze jako przykłady najgorzej kontrolowanego bólu pooperacyjnego podawane są następujące procedury chirurgiczne: wycięcie migdałków podniebiennych, hemoroidektomia z rekonstrukcją plastyczną oraz appendektomia i cholecystektomia wykonane przez laparotomię. Skuteczne uśmierzanie bólu pooperacyjnego może także przyczynić się do zmniejszenia częstotliwości występowania tzw. przetrwałego bólu pooperacyjnego. Przetrwały ból pooperacyjny utrzymuje się dłużej niż powyżej 3 miesięcy, pomimo wygojenia się tkanek okolicy operowanej. Ból przetrwały wynika z śródoperacyjnego uszkodzenia obwodowego układu nerwowego. Najczęściej występuje po zabiegach na klatce piersiowej, gruczole piersiowym, przepuklinach pachwinowych, usunięciu macicy oraz amputacjach kończyn. Za czynniki ryzyka wystąpienia tego zespołu bólowego uważa się rodzaj zabiegu, jego lokalizację, zastosowaną technikę chirurgiczną, ułożenie chorego podczas zabiegu, powikłania znieczulenia miejscowego oraz nieprawidłowo prowadzone pooperacyjne leczenie przeciwbólowe. Ból pooperacyjny jest trudny do leczenia i często oporny na leczenie standardowe.

Uśmierzenie bólu pooperacyjnego można ująć w trzech zasadach skutecznej terapii:

1. zastosowanie analgetyków, których siła działania jest proporcjonalna do podanej dawki leku przeciwbólowego,
2. techniki znieczulenia regionalnego, które przerywają przewodnictwo bólowe według zasady „wszystko albo nic”,
3. analgezji multimodalnej, polegającej na zastosowaniu kilku leków przeciwbólowych o różnych mechanizmach działania (skojarzona farmakoterapia), łącznie z wybranymi technikami znieczulenia regionalnego.

Wybór właściwego leku przeciwbólowego i jego postaci zależy od: szacowanego czasu terapii, rodzaju i stopnia nasilenia bólu, hipotetycznego ryzyka użycia danego leku, schorzeń współistniejących i stosowanych w związku z tym leków oraz skuteczności wcześniejszej terapii przeciwbólowej oraz wieku chorego. Z pomocą przychodzą nam publikowane stanowiska Sekcji Znieczulenia Regionalnego i Terapii Bólu Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Polskiego Towarzystwa Znieczulenia Regionalnego i Leczenia Bólu, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu oraz Konsultanta krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii publikowane na stronie Internetowej Polskiego Towarzystwa Leczenia Bólu oraz w czasopiśmie specjalistycznym “Anestezjologia Intensywna Terapia”. W tej publikacji znajdziemy poparte danymi z badań naukowych zalecenia dotyczące wyboru grupy leków w zależności od nasilenia bólu, dawek danego leku w zależności od drogi i metody podania, metod łączenia leków z różnych grup farmakologicznych celem uzyskania lepszego efektu, oraz zastosowanie adiuwantów.

Kompetencje pielęgniarek i postępowanie przeciwbólowe

Personel pielęgniarski odgrywa kluczową rolę w zwalczaniu bólu pooperacyjnego u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym. Wszystkie działania podejmowane przez pielęgniarki powinny polegać na współpracy z wielospecjalistycznym zespołem medycznym, chirurgiem, anestezjologiem.

Pielęgniarka przeprowadza spotkanie w ramach edukacji przedoperacyjnej. Podczas rozmowy każdy pacjent poddawany planowej operacji powinien być poinformowany o metodach zwalczania pooperacyjnych dolegliwości bólowych. Pacjent powinien wiedzieć, że po zabiegu może występować ból, jednak istnieją skuteczne metody jego łagodzenia. Pacjent powinien również zostać poinformowany, że po zastosowanym w trakcie zabiegu znieczuleniu mogą pojawić się objawy niepożądane, takie jak nudności czy wymioty. Przedoperacyjna rozmowa z pacjentem lub z jego prawnymi opiekunami lub krewnymi powinna koncentrować się na uzyskaniu informacji dotyczących poprzednich doświadczeń odczuwania bólu i jego preferencji w zakresie postępowania przeciwbólowego, zapoznania pacjenta z narzędziem - skalą, przy użyciu której będzie mierzone u niego natężenie bólu i nauczenie go posługiwania się nimi oraz ustalenie poziomu natężenia bólu, przy którym będzie wdrażane postępowanie przeciwbólowe, przekazaniu pacjentowi informacji dotyczących metod postępowania przeciwbólowego, które mogą być u niego zastosowane, wyjaśnieniu choremu znaczenia przekazywania przez niego prawdziwej informacji o jego odczuciach bólowych (unikanie negowania i zawyżania wartości poziomu bólu) dla efektywności procesu terapeutycznego.

Pielęgniarka opiekująca się pacjentem po zabiegu powinna umiejętnie rozpoznawać objawy bólu (przyspieszenie i spłycenie oddechu, przyspieszenie tętna, nadmierna potliwość, niewielki wzrost ciśnienia tętniczego, grymasy na twarzy, płacz, lamentowanie, jęczenie, wzdychanie, niekiedy przeklinanie), które może demonstrować chory oraz szybko reagować na sygnalizowane dolegliwości w celu zapobiegania niekorzystnym skutkom bólu.

Ocena bólu pooperacyjnego

Do zadań pielęgniarki należy regularna ocena nasilenia dolegliwości bólowych i odnotowywanie ich w specjalnych kartach obserwacji. W celu monitorowania odpowiedzi na zastosowane leczenie przeciwbólowe i ewentualnej modyfikacji terapii, zaleca się stosowanie walidowanych narzędzi (skal) oceny bólu pooperacyjnego. Są to narzędzia sprawdzające stopień natężenia doznań bólowych za pomocą różnych metod pomiaru bólu, wymieniamy skale: wizualno-analogowe, numeryczne, werbalne. Wybór konkretnej skali (narzędzia) oceny bólu powinien być dobrany do pacjenta, uwzględniając takie czynniki jak status rozwojowy, status poznawczy, poziom świadomości, poziom wykształcenia oraz różnice językowe. 

Przykładami zalecanych skal subiektywnej oceny natężenia bólu u dorosłych są: 

• NRS – skala numeryczna, sześciopunktowa (NRS 0-5),
• NRS – skala numeryczna jedenastopunktowa (NRS 0-10),
• VRS – skala werbalna czteropunktowa,
• VAS – skala wizualno-analogowa (0-10 cm lub 0-100 mm).

Ocena natężenia bólu ma być regularnie monitorowana nie tylko w spoczynku, ale również w sytuacjach, które ból mogą prowokować i nasilać, na przykład podczas połykania po tonsillektomi, podczas głębokiego oddychania i kaszlu po torakotomii, zabiegach brzusznych lub podczas chodzenia po zabiegach w obrębie kończyn dolnych. Intensywność bólu nie powinna przekraczać 4 punktów w skali NRS (0-10-liczbowa skala ocen), a w sytuacjach prowokujących silny ból do 6 punktów w tej skali. 

Obserwacja pacjenta w okresie pooperacyjnym

Ważnym elementem zapewnienia odpowiedniej opieki pielęgniarskiej w okresie pooperacyjnym jest obserwacja pacjenta w kierunku wystąpienia ewentualnych powikłań (depresja oddechowa, nudności, wymioty, świąd skóry, niedrożność porażenna jelit) związanych z podawaniem analgetyków. Personel pielęgniarski opiekujący się chorym, u którego prowadzone jest leczenie przeciwbólowe powinien prowadzić także obserwację hemodynamiki (ciśnienie tętnicze, tętno), wentylacji (częstość oddechów, saturacja) i perystaltyki jelit. Wskazana jest także obserwacja miejsca wprowadzenia cewnika do kanału kręgowego, jeśli jest taki założony, dbałość o jego prawidłowe zabezpieczenie opatrunkiem mocującym, chroniącym go przed przemieszczaniem się lub wysunięciem. Konieczna jest również obserwacja rany pooperacyjnej w kierunku ewentualnego krwawienia, rozejścia się brzegów rozcięcia. Istotny dla terapii jest czynny nadzór nad wyprowadzonymi z rany operacyjnej drenami, sprawdzanie ich drożności oraz kontrola ilości i wyglądu wypływającej z nich wydzieliny.

Pielęgniarka we współpracy z lekarzem podaje leki przeciwbólowe, dostosowując ich dawkę do stanu pooperacyjnego pacjenta. Leki przeciwbólowe powinny być podawane regularnie z wyprzedzeniem, przewidując zakończenie działania poprzedniej dawki oraz oczekiwane nasilenie lub zniesienie dolegliwości bólowych.

Bardzo skuteczne w walce z bólem jest przeprowadzanie zabiegów pielęgnacyjnych, takich jak zmiana pozycji chorego, wykorzystanie udogodnień, masaż, unieruchomienie, stosowanie ciepła i zimna. Pielęgniarka może także podjąć działania zmierzające do podwyższenia progu bólowego, czyli zapewnić choremu komfort psychiczny, zadbać o ciszę i spokój w jego najbliższym otoczeniu, starać się odwrócić jego uwagę i łagodzić lęk. Obecność pielęgniarki zwiększa poczucie bezpieczeństwa, a tolerowanie reakcji pacjenta (krzyk, jęk, płacz) może umowżliwiać rozładowanie napięcia.

Podsumowanie

Życie bez bólu jest prawem każdego człowieka. Sposoby walki z bólem różnią się w zależności od rodzaju bólu, jego intensywności i lokalizacji. Metoda walki z bólem powinna być dostosowywana indywidualnie do pacjenta. Do terapii przeciwbólowej powinni być zaangażowani specjaliści z różnych dziedzin w ramach współpracy interdyscyplinarnej, w tym kluczowa jest opieka pielęgniarska.

Bibliografia

1. Misiołek H., Zajączkowska R., Daszkiewicz A., Woroń J., Dobrogowski J., Wordliczek J., Owczuk R., Postępowanie w bólu pooperacyjnym 2018 — stanowisko Sekcji Znieczulenia Regionalnego i Terapii Bólu Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Polskiego Towarzystwa Znieczulenia Regionalnego i Leczenia Bólu, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. W: Anestezjologia Intensywna Terapia 2018, tom 50, numer 3, s.175–203. ISSN 0209–1712.
2. Sochacka A., Lewandowska A., Brukwicka I., Kopański Z., Wojciechowska M., Kurowski A.,  Zadania pielęgniarki w terapii bólu, (Nursing tasks in pain therapy). W: Journal of public health, nursing and medical rescue; numer 3, 2011, s.19-22.
3. Kapała W. Pielęgniarstwo w chirurgii. Lublin. Wydawnictwo Czelej, 2006.
4. De Loach JE,Pielęgniarstwo w chirurgii ogólnej. Warszawa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1984.
5. Medycyna Praktyczna, Szkutnik-Fiedler D., Szałek E., Grześkowiak E., Zasady leczenia bólu pooperacyjnego,   https://www.mp.pl/bol/badania/56277,zasady-leczenia-bolu-pooperacyjnego, [dostęp 31.03.2023]
6. Akademia medycyny, ]Mędrzycka-Dąbrowska W., Ogrodniczuk M., Dąbrowski S., Udział pielęgniarki w procesie terapii bólu pooperacyjnego – część I. W: Anestezjologia i Ratownictwo; 2012; numer 6, s. 332-338. https://www.akademiamedycyny.pl/wp-content/uploads/2016/05/201203_AiR_011.pdf, [dostęp 31.03.2023]