Opieka pielęgniarska w ranach i ranach przewlekłych - powikłania, zakażenia, pielęgnacja

Pacjenci wymagający opieki w zakresie leczenia ran są spotykani w szpitalach, placówkach opieki długoterminowej, w środowisku, a zakres wiekowy tych pacjentów jest bardzo szeroki, od niemowląt do osób w wieku podeszłym. Zwiększenie kompetencji pielęgniarek w zakresie leczenia ran, a także powstawanie praktyk pielęgniarskich skupiających swoją działalność w tym obszarze, napawa dużym optymizmem. Jednak pacjent zazwyczaj trafia do specjalistów dopiero po latach cierpienia i izolacji spowodowanej niegojącymi się ranami. Dlatego też, każda pielęgniarka niezależnie od miejsca pracy, powinna posiadać wiedzę na temat leczenia ran, wiedzieć gdzie pokierować pacjenta w celu uzyskania specjalistycznej pomocy oraz gdzie szukać informacji opartych na dowodach naukowych.

Fazy gojenia się ran

Proces gojenia rany odbywa się czteroetapowo. Pierwsza faza to hemostaza, podczas której uruchamiana jest kaskada krzepnięcia prowadząca do zatrzymania krwawienia w obrębie urazu. Dochodzi tutaj do zwężenia naczyń krwionośnych oraz utworzenia tymczasowej macierzy. Po kilku godzinach rana wchodzi w fazę zapalną, gdzie główną rolę odgrywają neutrofile które zapobiegają infekcji rany. Stopniowo są one zastępowane przez makrofagi które oczyszczają ranę z tkanek martwiczych. Kolejnym etapem jest faza proliferacji. Podczas tej fazy pojawia się w ranie ziarnina, czyli tkanka żywoczerwona bogata w zakończenia krwionośne, fibroblasty, makrofagi, kolagen oraz macierz komórkową. Komórki ziarniny stymulowane czynnikami wzrostu wypełniają ranę powodując jej stopniowe zamykanie. Ostatnia, faza przebudowy, może trwać nawet kilkanaście miesięcy, a jej głównym celem jest przebudowa oraz dojrzewanie komórek oraz tworzenie blizny [2, 6]. 

Zakażenie rany

Rany dzielimy na ostre i przewlekłe. Jeżeli proces wyleczenia rany nie nastąpi w ciągu 14 dni, to istnieje duże prawdopodobieństwo, że rana zatrzymała w fazie zapalnej przechodząc w stan przewlekły.  

Istnieje kilka czynników które powodują przejście rany w stan stagnacji gojenia. Są to: 

• wzrost mediatorów zapalnych, 
• infekcja rany,
• Hipoksja,
• nieodpowiednie odżywienie rany,
• Biofilm.

Biofilm stanowi niewidzialną barierę w leczeniu ran. Jest to skupisko bakterii zawieszonych w śluzie zbudowanym z białek i cukrów, które pełnią rolę pożywki dla drobnoustrojów i chronią je przed niesprzyjającymi warunkami środowiskowymi. Tak jak wspomniano, biofilm jest niemożliwy do zaobserwowania gołym okiem, jednak na jego występowanie może wskazywać lśniąca powierzchnia łożyska rany. Biofilm odbudowuje się w ciągu 24 godzin, dlatego w walce z nim kluczowe jest regularne oczyszczanie rany oraz odpowiednia antyseptyka [4, 6]. 

Do objawów infekcji miejscowej rany zaliczamy: 

• zatrzymanie gojenia,
• powiększenie rany, 
• pojawienie się nadmiernej wydzieliny oraz martwicy rozpływnej w łożysku rany,
• powstawanie przetok i rozwarstwienie tkanek, 
• nieprzyjemny zapach, 
• ból,
• zaczerwienienie,
• obrzęk.

Antyseptyki stosowane w leczeniu ran przewlekłych

Do głównych zadań antyseptyków należy niwelowanie drobnoustrojów w łożysku rany. Należy pamiętać, że w leczeniu ran przewlekłych zakazane jest stosowanie tzw. starych antyseptyków takich jak woda utleniona, rivanol, kwas borny czy chlorheksydyna, które są cytotoksyczne, hamują proces gojenia oraz niszczą ziarninę. Nie używamy również mydła oraz antybiotyków miejscowych. Nowoczesne antyseptyki możemy podzielić na dwie grupy: powierzchniowoczynne i niepowierzchniowoczynne.  

Grupa antyseptyków powierzchniowoczynnych doskonale nadaje się do mechanicznego oczyszczania rany. Działają one w łożysku rany na poziomie wysięku. Stosując antyseptyki z tej grupy należy zapewnić odpowiedni drenaż rany, gdyż substancje te pozostawione w ranie, mogą powodować wtórne stany zapalne. Do antyseptyków z tej grupy zaliczamy: oktenidynę, poliheksanid (PHMB), jodynę powidonową (PVP-I), opatrunki zawierające związki srebra emitujące jony.

Antyseptyki niepowierzchniowoczynne działają głęboko w tkankach. Należą do nich podchloryny, opatrunki zawierające srebro nanokrystaliczne, srebro metaliczne drobnocząsteczkowe, siarczan srebra, kadeksomer i kompleks jodu, miody medyczne oraz wyciąg z żywicy. Dla uzyskania pożądanych rezultatów i zniwelowania stanu zapalnego rany, zaleca się połączenie dwóch różnych antyseptyków. Podchloryny uznaje się za najbezpieczniejszy antyseptyk do stosowania w tkankach głębokich, płukania jam ciała oraz do stosowania na odsłonięte kości i chrząstki. Do stosowania na odsłonięte kości i chrząstki jest również zalecany PVP-I, jednak po zastosowaniu tego antyseptyku należy zadbać o odpowiedni drenaż i wypłukanie jego pozostałości z głębi rany.  

Należy mieć również na uwadze, że niektórych substancji nie wolno ze sobą łączyć. Do zakazanych kombinacji antyseptyków należą: 

• oktenidyna ze związkami jodu, 
• opatrunki zawierające siarczan srebra lub srebro nanokrystaliczne z innymi antyseptykami, 
• opatrunki zawierające srebro jonowe z solą fizjologiczną oraz z jodopowidonem, 
• związki jodu z miodami medycznymi. 

Drobnoustroje rozwijają się w zasadowym środowisku, dlatego zawsze należy dążyć do obniżenia pH do 4. Obniżenie pH można uzyskać stosując wspomniane wcześniej miody medyczne [3, 4].

Koncepcja TIMERS

Kluczowym dla zapewnienia prawidłowego procesu leczenia ran jest wdrożenie koncepcji określonej akronimem TIMERS. Strategia ta została opracowana przez ekspertów Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran i jest fundamentalna w zakresie leczenia ran. 

Składowe strategii TIMERS

T (tissue debridement), czyli oczyszczanie łożyska rany. Rana musi być oczyszczona mechanicznie z martwicy i biofilmu każdorazowo przed zmianą opatrunku. Do mechanicznego oczyszczania można użyć gąbek poliuretanowych w połączeniu z antyseptykiem powierzchniowoczynnym, narzędzi chirurgicznych lub ultradźwięków. Metodą oczyszczania łożyska rany, która zyskuje na popularności są larwy Lucilia sericata. Najczęściej metoda ta jest stosowana w ranach w obrębie stopy cukrzycowej. Obiecującą metodą jest również terapia podciśnieniowa (NPWT) która w połączeniu z zastosowaniem antyseptyków przyczynia się przyspieszenia procesu ziarninowania. 

I (Infection and inflamation control). Zastosowanie odpowiedniej antyseptyki jest kolejnym punktem w strategii TIMERS. Przynosi on oczekiwane rezultaty tylko jeżeli rana została dokładnie oczyszczona, a opatrunek z środkiem antyseptycznym dobrany odpowiednio pod kątem fazy gojenia.

M (moisture balance). Gojenie rany możliwe jest jedynie w wilgotnym środowisku, gdzie poziom wysięku jest właściwie kontrolowany. Utrzymanie właściwego poziomu wilgotności sprzyja procesowi tworzenia nowych naczyń krwionośnych, syntezy kolagenu i autolitycznego oczyszczania rany. W celu zapewnienia odpowiedniej wilgotności łożyska rany, a tym samym wspomagania autolitycznego oczyszczania rany, zaleca się stosowanie opatrunków lipidokoloidowych, poliuretanowych, hydrowłóknistych, hydrożelowych lub opatrunków zawierających alginiany. Dostępne są również opatrunki hydroaktywne o właściwościach płuczących oraz wysokochłonne superabsorbenty.  

E (edges, epidermization stimulation). Wprowadzenie działań zmniejszających ryzyko maceracji i nadkażenia brzegów rany ma istotne znaczenie w stymulacji naskórkowania. W tym celu rekomendowane są opatrunki pochłaniające nadmiar wysięku z rany. Do pielęgnacji skóry wokół rany zaleca się każdorazowe zabezpieczanie brzegów maściami o właściwościach hydrofobowych oraz używanie środków myjących o lekko kwaśnym pH.

R (regeneration and repair tissue). W celu stymulacji komórek i szybkiego zamknięcia rany można wprowadzić terapie dodatkowe takie jak tlenoterapia, terapia komórkami macierzystymi lub czynnikiem wzrostu, laseroterapia lub ozonoterapia.

S (social and patient related). Sukces leczenia ran zależy od prawidłowej współpracy pielęgniarki i pacjenta. Partnerskie podejście oraz ciągły proces edukacji są kluczowe w uzyskaniu zadowalających efektów terapii [2, 4, 5]. 

Strategia TIMERS to złoty standard w terapii ran przewlekłych. Wdrożenie do praktyki pielęgniarskiej zasad TIMERS jest kluczową kwestią dla osiągnięcia usystematyzowanego i kompleksowego procesu leczenia. 

Bibliografia

1. Gajdek M., Malisiewicz A.M., Lasek E., Uregulowania Prawne i zasady realizacji umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia ran. Odleżyny w praktyce klinicznej. Zapobieganie i leczenie. Strony: 27-42 
2. Bazaliński D., Przybytek-Mita J.Z., et.al. Leczenie Odleżyn. Odleżyny w praktyce klinicznej. Zapobieganie i leczenie. Strony: 95-160
3. Szkiler E. Antyseptyki. Różnice i podobieństwa. Chirurgia Plastyczna i Oparzenia 2021; 9(2), strony: 39-47
4. Sopata M., Jawień A., Mrozikiewicz-Rakowska B., et.al. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa leczenia ran. Leczenie ran 2020; 17 (1), strony 1-21. 
5. Atkin L., Bućko Z., et-al. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. JWC International consensus document.
6. Ding X., Tang Q., et.al. Challenges and innovations in treating chronic and acute wound infections: from basic science to clinical practice. Burns&Trauma 2022; 10