Opieka nad pacjentami dializowanymi

Pacjentów dializowanych można podzielić na dwie grupy w zależności od stosowanej metody dializoterapii – objętych zabiegami dializy otrzewnowej oraz pacjentów poddawanych hemodializie.

Hemodializa jest metodą polegającą na bezpośrednim filtrowaniu krwi pacjenta przez urządzenie dializacyjne. W tym celu konieczne są regularne wizyty w centrach dializ, zazwyczaj 3–4 razy w tygodniu. Sam zabieg trwa zazwyczaj 3–5 godzin i musi być wykonywany w regularnych odstępach czasowych. Przygotowanie do hemodializ polega na wytworzeniu odpowiedniego dostępu naczyniowego, pozwalającego na ciągły przepływ krwi przez aparaturę. Najczęściej w tym celu wytwarza się połączenie dużych naczyń własnych pacjenta, tzw. przetokę tętniczo-żylną, czyli połączenie układu naczyniowego, które umożliwia skuteczne wykonywanie filtracji krwi. Możliwe są również połączenia naczyniowe z użyciem sztucznych materiałów, jednak są one mniej trwałe i mniej użyteczne w leczeniu. Przetoka jest wytwarzana chirurgicznie przez lekarza najczęściej na przedramieniu lub ramieniu ręki niedominującej. Zabiegi hemodializy mogą zostać rozpoczęte po potwierdzeniu prawidłowego przepływu krwi w przetoce, co zajmuje najczęściej kilka tygodni. Nowo utworzone naczynie krwionośne łączy w sobie właściwości tętnic i żył: przepływ krwi i poziom ciśnienia krwi są wyższe niż w żyłach i w przypadku tego naczynia krwionośnego wyczuwalne jest drganie, podobne do tego, jakie można poczuć, dotykając tętnicy. 

Na początku hemodializy do żył przetoki wkłuwa się dwie igły (rzadziej tylko jedną), z których jedną krew płynie do dializatora, a drugą wraca do żyły. Po zabiegu igły się usuwa. Sprawna przetoka może służyć wiele lat. Do tego czasu hemodializa odbywa się poprzez specjalnie założone wkłucie do dużego naczynia żylnego (najczęściej żyły podobojczykowej lub udowej).

Wymaga się, aby każdy zabieg nakłucia naczynia lub wykorzystania wkłucia odbywał się w jałowych warunkach, z zachowaniem szczególnych środków ostrożności. Kończyna, na której zostało założone wkłucie dializacyjne, musi być oszczędzana – nie dopuszcza się zabiegów pobierania krwi z przetoki ani pomiarów ciśnienia tętniczego na tej ręce. 

Przygotowując pacjenta do zabiegu hemodializy, należy dokładnie ocenić jego stan, kontrolować parametry życiowe oraz przeprowadzić drobiazgowy wywiad, zwłaszcza dotyczący dolegliwości oraz przyjmowanych leków. Szczególną uwagę trzeba zwrócić na leki przyjmowane przewlekle, przede wszystkim leki nadciśnieniowe i uspokajające, ponieważ często w trakcie zabiegu dochodzi do hipotensji i omdlenia. Istotnym elementem oceny chorego są pomiary masy ciała, które mogą być ważną wskazówką w ocenie przewodnienia. 

Przed zabiegami hemodializy wykonuje się również okresowe badania kontrolne oceniające podstawowe parametry morfologii krwi oraz jej skład biochemiczny. Podczas hemodializy krew pacjenta jest pompowana przez komorę krwi dializatora i wystawiana na działanie częściowo przepuszczalnej membrany, która usuwa niepotrzebne składniki krwi. W zależności od potrzeb stosuje się odpowiednie parametry urządzenia oraz ustala skład płynu dializacyjnego.

W czasie zabiegu i po nim należy kontrolować stan pacjenta i parametry życiowe. Aby krew nie krzepła w aparacie, konieczne jest podawanie środka przeciwkrzepliwego (zwykle heparyny), w związku z czym należy zwrócić szczególną uwagę na objawy zakrzepu w naczyniach oraz krwawień. Niekiedy jednak w trakcie zabiegu występują zdarzenia niepożądane, jak:

• ból lub zawroty głowy, 
• kurcze mięśni, 
• nudności i wymioty, 
• spadek ciśnienia krwi. 

Często jest to wynik zbyt dużej ultrafiltracji, a przyczyną mogą być zaburzenia elektrolitowe wynikające np. z nadmiernego spożycia wody i soli pomiędzy dializami. 

Chorzy leczeni hemodializami mogą podróżować po wcześniejszym zgłoszeniu i przyjęciu na leczenie do stacji dializ w nowym miejscu pobytu, w tym również za granicą Polski. Mimo że dializy znacząco ograniczają życie chorych, to w wielu przypadkach mogą oni pracować w zawodzie i uprawiać ćwiczenia fizyczne. Istnieje też możliwość zajścia w ciążę – zdarza się to u 1–3 na 100 kobiet. 

W przypadku drugiej metody dializoterapii, czyli dializy otrzewnowej, również wykorzystuje się różnice w zawartości składników krwi i płynu dializacyjnego. Zabieg polega na wprowadzeniu do otrzewnej odpowiedniego płynu, który następnie zostaje usunięty z organizmu chorego. Dializa otrzewnowa jest wskazana przede wszystkim u:

• małych dzieci, 
• chorych na cukrzycę, 
• pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, 
• osób z zachowaną resztkową czynnością nerek (tzn. oddający jeszcze >500 ml moczu na dobę),
• u osób, u których nie ma możliwości wytworzenia stałego dostępu naczyniowego do hemodializy. 

Dializę otrzewnową wybierają też pacjenci, którzy nie chcą być uzależnieni od konieczności regularnego zgłaszania się na hemodializę.

Istotnymi przeciwwskazaniami do dializy otrzewnowej są poważne zmiany otrzewnej (po operacjach w obrębie jamy brzusznej, pozapalne), niektóre choroby jelit oraz ciężka otyłość. Nie zawsze istnieje również możliwość wyboru dializ otrzewnowych ze względu na brak odpowiedniego ośrodka specjalistycznego w pobliżu miejsca zamieszkania chorego. Przed rozpoczęciem leczenia dializami otrzewnowymi konieczne jest wszczepienie do jamy otrzewnej cewnika – miękkiej, elastycznej rurki służącej do wpuszczania i wypuszczania płynu. 

Leczenie dializami otrzewnowymi zwykle odbywa się w domu i jest prowadzone przez chorego lub osobę, która się nim opiekuje. Ze względu na konieczność sterylnej techniki wymian płynu dializacyjnego należy w domu chorego przygotować jedno pomieszczenie, które będzie przeznaczone wyłącznie do tego celu. 

Wybór metody leczenia nerkozastępczego nie jest zawsze ostateczny. Wielu chorych leczonych dializą otrzewnową po jakimś czasie przechodzi – z różnych powodów – na leczenie hemodializami, np. gdy występują trudności z dostępem naczyniowym lub powikłania w trakcie hemodializ. Dializa otrzewnowa polega na wypełnianiu jamy otrzewnej płynem dializacyjnym oraz wypuszczaniu tego płynu po ustalonym czasie. Pacjent sam lub z pomocą osoby, która się nim opiekuje, wykonuje w domu wymiany płynu, zwykle 3–4 wymiany w ciągu dnia, i pozostawia jamę otrzewnową wypełnioną płynem na noc. Liczba wymian, rodzaj płynu oraz jego skład są dobierane przez lekarza do indywidualnych potrzeb chorego. Częste powikłania dializy otrzewnowej wynikają głównie z zakażenia tkanek wokół cewnika lub zakażenia jamy otrzewnej. Zwykle zakażenie wymaga zastosowania odpowiednich antybiotyków, ale niekiedy konieczne jest usunięcie cewnika otrzewnowego i rozpoczęcie leczenia hemodializami. W wyniku stałego kontaktu z płynem dializacyjnym oraz przebytych zapaleń przepuszczalność błony otrzewnowej z czasem się pogarsza, co prowadzi do spadku wydajności dializ otrzewnowych i konieczności zmiany metody leczenia nerkozastępczego. Niezależnie od metody leczenia dializoterapia jest skuteczną metodą leczenia pacjentów w końcowych stadiach zaburzeń funkcji nerek. Może stanowić leczenie pomostowe do czasu przeszczepienia narządu lub być metodą leczenia z wyboru u pacjentów niekwalifikujących się do transplantacji lub niemających zgodnego dawcy.

Piśmiennictwo:

1. van Eck van der Sluijs A, Vonk S, van Jaarsveld BC i wsp. Good practices for dialysis education, treatment, and eHealth: A scoping review. PLoS One 2021; 16(8): e0255734.
2. Himmelfarb J, Vanholder R, Mehrotra R i wsp. The current and future landscape of dialysis. Nat Rev Nephrol 2020; 16(10): 573–585. 
3. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022. 
4. Andreoli MCC, Totoli C. Peritoneal Dialysis. Rev Assoc Med Bras (1992) 2020; 66(Suppl 1): s37–s44. 
5. François K, Bargman JM. Evaluating the benefits of home-based peritoneal dialysis. Int J Nephrol Renovasc Dis 2014; 7: 447–455.