Szacowany czas czytania: 10 minut
Case study: Kamica układu moczowego
Analiza przypadku. Pacjentka lat 29. Od wczesnych godzin rannych odczuwała silny, o zmiennym nasileniu, kłujący ból brzucha w okolicy lędźwiowej. Z tego powodu dwa razy omdlała. Pojawiły się mdłości, wymioty oraz duszność. Mąż pacjentki przywiózł ją do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego Szpitala Uniwersyteckiego z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W chwili przyjęcia na SOR chora miała problemy z chodzeniem z powodu silnego bólu w okolicy lędźwiowej, promieniującego do kończyn dolnych. Przeprowadzony wywiad wykluczył błąd dietetyczny oraz reakcję alergiczną jako potencjalne przyczyny wyżej wymienionych dolegliwości. W badaniu fizykalnym brzucha zwracała uwagę wzmożona obrona mięśniowa, bolesność palpacyjna oraz dodatnie objawy Blumberga i Goldflama. Na podstawie diagnostyki obrazowej (RTG i USG jamy brzusznej) rozpoznano kamień w lewym moczowodzie. W leczeniu zastosowano leki przeciwzapalne (Ketoprofen), rozkurczowe (Buscolizyna) oraz wlewy (0,9% NaCl – 500 ml) uzyskując przejściowe zmniejszenie w/w dolegliwości. Pacjentkę przekazano do Kliniki Urologii, gdzie wykonano zabieg metodą URSL. Po dwóch dniach chora została wypisana do domu z zaleceniami dotyczącymi dalszego leczenia i postępowania.
Charakterystyka schorzenia
Kamica nerkowa to choroba polegająca na odkładaniu się kamieni w układzie moczowym. Powstają one z filtrowanych przez nerki minerałów, które zlepiają się, tworząc złogi. Jeśli są wystarczająco małe, często udaje się je wydalić, zanim problem stanie się poważniejszy. Czasem jednak złogi powiększają się i powodują bóle, wymuszając na chorym podjęcie leczenia. W skrajnych przypadkach kamienie mogą nawet blokować drogi moczowe – należy pamiętać, że zastój w drogach moczowych może doprowadzić do trwałego uszkodzenia nerek.
Wskazania do zabiegu URSL i leczenie szpitalne
Wskazaniem do ureterorenoskopii jest przede wszystkim kamica moczowodowa. Ureterorenoskopia może być wykonana w znieczuleniu regionalnym, krótkim dożylnym lub ogólnym złożonym. Po znieczuleniu, chorego układa się na stole zabiegowym w pozycji ginekologicznej - pacjent leży na plecach z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. Po obmyciu i jałowym obłożeniu pola operacyjnego, urolog wprowadza bardzo cienki aparat optyczny, zwany ureterorenoskopem, przez cewkę moczową i dalej przez pęcherz bezpośrednio do moczowodu. Aparatem tym jednoczasowo oceni się wnętrze moczowodu i zlokalizuje kamień w jego obrębie. Aparat ten oprócz zobrazowania wnętrza moczowodu i zlokalizowania złogu, umożliwia rozkruszenie kamienia za pomocą lasera na drobne fragmenty, a następnie usunięcie ich za pomocą specjalnego kleszczyków lub koszyczka, gdy zajdzie taka konieczność, po zabiegu zostanie pozostawiony cewnik DJ w moczowodzie na okres od kilku dni do kilku tygodni. Cewnik DJ to cienka rurka wykonana ze specjalnego elastycznego materiału. Jest on wprowadzany do moczowodu tak, że jednym końcem jest zwinięty w nerce, a drugi jego koniec znajduje się w pęcherzu moczowym. Wprowadzenie cewnika ma na cel zapewnienie prawidłowego odpływu moczu z nerki i prawidłowego wygojenia się moczowodu po zabiegu URS-L.
Postępowanie z pacjentem na oddziale
- zachęcanie pacjenta do chodzenia - kolka nerkowa może nasilić się w pozycji leżącej,
- zachęcanie do spokojnego, kontrolowanego oddychania (poprawne oddychanie zmniejsza napięcie mięśni),
- zastosowanie ciepłych kompresów na plecy (łagodzi napięcie mięśni i niweluje skurcze),
- monitorowanie bólu – umiejscowienie bólu może się zmieniać w miarę przemieszczania się kamienia w układzie moczowym.
- obserwacja pacjenta pod katem wystąpienia infekcji – w przypadku wystąpienia urosepsy u pacjentów może wystąpić gorączka, dreszcze lub inne objawy zakażenia ogólnoustrojowego,
- ścisłe monitorowanie bilansu płynów - rozmiar i położenie kamieni nerkowych może się różnić, co może skutkować niedrożnością dróg moczowych, infekcją, niewydolnością nerek lub uszkodzeniem dróg moczowych.
Przygotowanie pacjenta do zabiegu
Bezpośrednio przed zabiegiem pielęgniarka pobiera:
- u pacjentów niesamodzielnych mocz na posiew lub na badanie ogólne. URSL nie może być wykonany w przypadku zakażenia układu moczowego. W przypadku infekcji przed zabiegiem stosowana jest celowana antybiotykoterapia,
- standardowe badania laboratoryjne zalecane przed URSL, które obejmują: morfologię, czasy krzepnięcia, kreatyninę, elektrolity.
Przed zabiegiem pielęgniarka wykonuje EKG. Pacjent pozostaje na czczo (ostatni posiłek powinien być spożyty nie później jak na 6 godzin przed planowanym zabiegiem). W zależności od stanu pacjenta, przed zabiegiem pielęgniarka podaje antybiotyki oraz leki p/bólowe na zlecenie lekarza.
Postępowanie po zabiegu URSL
- Podawanie leków przeciwbólowych - pacjenci po URSL mogą mieć ból o charakterze kolki nerkowej. U pacjentów z założonym cewnikiem DJ ból może mieć związek z drażniącym działaniem cewnika. Leki rozkurczowe i przeciwbólowe pozwalają na skuteczne opanowanie dolegliwości.
- Dbanie o odpowiednią podaż płynów – krwiste zabarwienie moczu po zabiegu nie stanowi z reguły większego problemu i ustępuje po nawodnieniu pacjenta.
- Podawanie leków przeciwgorączkowych w momencie wystąpienia gorączki i/lub dreszczy.
- Podanie leków przeciwwymiotnych - mdłości i wymioty mają związek z zastosowanymi w czasie znieczulenia lekami.
Powikłania po zabiegu URSL
- perforacja ściany moczowodu,
- zwężenie moczowodu,
- zakażenie układu moczowego, gorączka,
- awulsja -wynicowanie śluzówki moczowodu,
- przemieszczenie złogu do nerki
W przypadku znacznego obrzęku, zwężenia lub perforacji ściany moczowodu, może okazać się konieczne pozostawienie w moczowodzie na okres 2-3 tygodnie cewnika DJ.
Podsumowanie
- Zadbaj o komfort psychiczny i fizyczny pacjenta – wyjaśnij przyczynę bólu, zastosuj leki p/bólowe, ciepłe okłady na plecy, zachęcaj do spokojnego, kontrolowanego oddychania.
- Zwróć uwagę na nawodnienie pacjenta oraz prowadź szczegółowy bilans płynów.
- Jeśli to możliwe zachęcaj pacjenta do chodzenia.
- Zwróć uwagę na objawy infekcji ogólnoustrojowej.
- Edukuj pacjenta. Ważne jest informowanie pacjentów o przyczynach, strategiach zapobiegania, powikłaniach kamicy moczowej i znaczeniu regularnych wizyt kontrolnych.
- Zachęć do modyfikacji stylu życia. Zwiększenie spożycia płynów, dostosowanie diety (np. zmniejszenie spożycia sodu i szczawianów) oraz regularna aktywność fizyczna, może pomóc w zapobieganiu kamicy układu moczowego.
- Przed zabiegiem URSL pobierz mocz na posiew i/lub na badanie ogólne oraz krew (morfologia, czasy krzepnięcia, jonogram, kreatynina).
- Pamiętaj o konieczności pozostania pacjenta na czczo przed zabiegiem (minimum 6h przed zabiegiem).
- Po zabiegu URSL na zlecenie lekarza podawaj leki p/bólowe i p/rozkurczowe.
- Po zabiegu URSL zwiększ podaż płynów – krwiste zabarwienie moczu ustępuje po nawodnieniu pacjenta.
- Jeśli u pacjenta w trakcie zabiegu założono cewnik DJ, poinformuj o konieczności pozostawienia cewnika przez kilka dni w moczowodzie, aby mocz prawidłowo odpływał z nerki. Po tym czasie pacjent może wrócić do swojej zwykłej aktywności.
Zalecenia przed zabiegiem
Przed zabiegiem:
- Zostaje przeprowadzone badanie fizykalne, badania krwi, moczu oraz badania obrazowe.
- Pacjent może przygotować pojemnik z moczem na posiew i na badanie ogólne. Mocz na posiew należy oddać do jałowego pojemnika. Nie wolno dotykać wewnętrznych ścianek naczynia. Pierwszą małą porcję moczu należy oddać do toalety, w celu wypłukania cewki moczowej z bakterii i nabłonków, następnie napełnić pojemnik moczem do ok. połowy (minimum kilka ml).
- Należy pozostać na czczo.
- Wskazane jest, aby pacjent poinformował lekarza odnośnie przyjmowanych leków oraz nadwrażliwości lub uczuleń na wybrane leki.
- Pacjent powinien powiadomić lekarza, jeśli występowały u niego w przeszłości zaburzenia krzepnięcia krwi lub jeśli przyjmuje leki przeciwzakrzepowe (rozrzedzające krew), aspirynę lub inne leki wpływające na krzepnięcie krwi. Może być konieczne odstawienie tych leków przed zabiegiem.
- Zostanie założone wkłucie dożylne, przez które podawane będą leki p/bólowe, znieczulające, antybiotyki itp.
- W sytuacji wystąpienia gorączki, dreszczy, wymiotów, nudności należy bezzwłocznie poinformować o tym pielęgniarkę.
- Należy zadbać o zwiększone nawodnienie, aby pobudzić przepływ moczu i zapobiec zastojowi moczy, co może prowadzić do infekcji układu moczowego.
- Pielęgniarka monitoruje parametry życiowe, poziom, umiejscowienie i charakterystykę bólu u pacjenta. W razie potrzeby podaje leki p/bólowe i rozkurczające.
- W ramach walki z bólem należy stosować okłady rozgrzewające na okolicę lędźwiową.
- Należy zadbać o spokojną, życzliwą atmosferę, aby zwiększyć komfort pacjenta oraz zmniejszyć jego niepokój.
- Przed zabiegiem pacjent wykonuje dokładną kąpiel ciała.
- Pacjent przed zabiegiem usuwa protezy zębowe oraz metalowe przedmioty.
- Pielęgniarka zapewnia bieliznę szpitalna, w której będzie przeprowadzony zabieg.
- Na 1-2 godzin przed zabiegiem na zlecenie lekarza pielęgniarka podaje premedykację.
Zalecenia po zabiegu
Po zabiegu należy:
- Pić od 2,5 do 3 litrów płynów dziennie, szczególnie wodę niegazowaną, w małych porcjach przez cały dzień, kontrolować ilość oddawanego moczu (powinna być w przedziale od 2 do 2,5 litra na dzień), kontrolować zabarwienie moczu (powinien być jasny).
- Spożywać dużo warzyw i owoców oraz pokarmów bogatych w błonnik.
- Starać się jeść więcej pokarmów ubogich w szczawiany, np. jajka, soczewicę, biały ryż, miąższ jabłek, winogrona, kalafior, warzywa z rodziny dyniowatych.
- Spożywać odpowiednią ilość wapnia, (około 1 g dziennie).
- Ograniczyć ilość spożywanej soli (nie więcej niż 3–5 g dziennie).
- Ograniczyć ilość spożywanego białka zwierzęcego, zwłaszcza mięsa z młodych zwierząt; zamiast tego spożywać więcej białka roślinnego zawartego w np. awokado, kalafiorze, czy groszku.
- Stosować np. preparaty żurawinowe w celu zakwaszenia moczu.
- Uprawiać sport 2-3 razy w tygodniu.
- Pacjent powinien regularnie oddawać mocz i unikać wstrzymywania.
- Pacjent powinien utrzymywać właściwą higienę, zwłaszcza w okolicach krocza oraz często myć ręce.
- Pielęgniarka instruuje pacjenta o konieczności utrzymania prawidłowej masy ciała oraz przestrzegania przepisanych schematów leczenia.
- Pielęgniarka ocenia wiedzę pacjenta na temat kamieni nerkowych i podaje dokładne informacje odnośnie choroby, jej przyczyn i czynników ryzyka.
- Pielęgniarka wyjaśnia znaczenie utrzymywania zdrowego stylu życia, w tym regularnych ćwiczeń i unikania stosowania używek, w zapobieganiu nawrotom kamieni nerkowych.
Bibliografia:
- Dąbrowska, N., Ziarko, E., & Majda, A. (n.d.). Model opieki nad pacjentem z kamicą nerkową w oparciu o teorię Dorothy Orem.2017.
- Daniluk J., Jurkowska G. Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa. Wydawnictwo Czelej. Lublin 2015.
- Sierakowska M., Wrońska I.: Edukacja zdrowotna w praktyce pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2014:297.
- Kilańska D., Staszewska M., Urbanek N., Andrzejczak A., Purgał J. Planowanie opieki według międzynarodowego standardu ICNP® w Podstawowej Opiece Zdrowotnej — studium przypadku. Problemy Pielęgniarstwa. 2014; 22(4): 539–545.
- Myśliwiec M, Brzóska Sz. Brzóska Sz. Kamica moczowa. In: Myśliwiec M. ed. Choroby nerek. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008: 371–380.