Case study: Kamica układu moczowego

Charakterystyka schorzenia

Kamica nerkowa to choroba polegająca na odkładaniu się kamieni w układzie moczowym. Powstają one z filtrowanych przez nerki minerałów, które zlepiają się, tworząc złogi. Jeśli są wystarczająco małe, często udaje się je wydalić, zanim problem stanie się poważniejszy. Czasem jednak złogi powiększają się i powodują bóle, wymuszając na chorym podjęcie leczenia. W skrajnych przypadkach kamienie mogą nawet blokować drogi moczowe – należy pamiętać, że zastój w drogach moczowych może doprowadzić do trwałego uszkodzenia nerek.

Wskazania do zabiegu URSL i leczenie szpitalne

Wskazaniem do ureterorenoskopii jest przede wszystkim kamica moczowodowa. Ureterorenoskopia może być wykonana w znieczuleniu regionalnym, krótkim dożylnym lub ogólnym złożonym. Po znieczuleniu, chorego układa się na stole zabiegowym w pozycji ginekologicznej - pacjent leży na plecach z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. Po obmyciu i jałowym obłożeniu pola operacyjnego, urolog wprowadza bardzo cienki aparat optyczny, zwany ureterorenoskopem, przez cewkę moczową i dalej przez pęcherz bezpośrednio do moczowodu. Aparatem tym jednoczasowo oceni się wnętrze moczowodu i zlokalizuje kamień w jego obrębie. Aparat ten oprócz zobrazowania wnętrza moczowodu i zlokalizowania złogu, umożliwia rozkruszenie kamienia za pomocą lasera na drobne fragmenty, a następnie usunięcie ich za pomocą specjalnego kleszczyków lub koszyczka, gdy zajdzie taka konieczność, po zabiegu zostanie pozostawiony cewnik DJ w moczowodzie na okres od kilku dni do kilku tygodni. Cewnik DJ to cienka rurka wykonana ze specjalnego elastycznego materiału. Jest on wprowadzany do moczowodu tak, że jednym końcem jest zwinięty w nerce, a drugi jego koniec znajduje się w pęcherzu moczowym. Wprowadzenie cewnika ma na cel zapewnienie prawidłowego odpływu moczu z nerki i prawidłowego wygojenia się moczowodu po  zabiegu URS-L.

Postępowanie z pacjentem na oddziale

• zachęcanie pacjenta do chodzenia - kolka nerkowa może nasilić się w pozycji leżącej,
• zachęcanie do spokojnego, kontrolowanego oddychania (poprawne oddychanie zmniejsza napięcie mięśni),
• zastosowanie ciepłych kompresów na  plecy (łagodzi napięcie mięśni i niweluje skurcze),
• monitorowanie bólu – umiejscowienie bólu może się zmieniać w miarę przemieszczania się kamienia w układzie moczowym.
• obserwacja pacjenta pod katem wystąpienia infekcji – w przypadku wystąpienia urosepsy u pacjentów może wystąpić gorączka, dreszcze lub inne objawy zakażenia ogólnoustrojowego,
• ścisłe monitorowanie bilansu płynów - rozmiar i położenie kamieni nerkowych może się różnić, co może skutkować niedrożnością dróg moczowych, infekcją, niewydolnością nerek lub uszkodzeniem dróg moczowych.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu

Bezpośrednio przed zabiegiem pielęgniarka pobiera:

• u pacjentów niesamodzielnych mocz na posiew lub na badanie ogólne. URSL nie może być wykonany w przypadku zakażenia układu moczowego. W przypadku infekcji przed zabiegiem stosowana jest celowana antybiotykoterapia,
• standardowe badania laboratoryjne zalecane przed URSL, które obejmują: morfologię, czasy krzepnięcia, kreatyninę, elektrolity. 

Przed zabiegiem pielęgniarka wykonuje EKG. Pacjent pozostaje na czczo (ostatni posiłek powinien być spożyty nie później jak na 6 godzin przed planowanym zabiegiem). W zależności od stanu pacjenta, przed zabiegiem pielęgniarka podaje antybiotyki oraz leki p/bólowe na zlecenie lekarza.

Postępowanie po zabiegu URSL

• Podawanie leków przeciwbólowych  - pacjenci po URSL mogą mieć ból o charakterze kolki nerkowej. U pacjentów z założonym cewnikiem DJ ból może mieć związek z drażniącym działaniem cewnika. Leki rozkurczowe i przeciwbólowe pozwalają na skuteczne opanowanie dolegliwości. 
• Dbanie o odpowiednią podaż płynów – krwiste zabarwienie moczu po zabiegu nie stanowi z reguły większego problemu i ustępuje po nawodnieniu pacjenta.
• Podawanie leków przeciwgorączkowych w momencie wystąpienia gorączki i/lub dreszczy. 
• Podanie leków przeciwwymiotnych  - mdłości i wymioty mają związek z zastosowanymi w czasie znieczulenia lekami.

Powikłania po zabiegu URSL

1. perforacja ściany moczowodu,
2. zwężenie moczowodu,
3. zakażenie układu moczowego, gorączka,
4. awulsja -wynicowanie śluzówki moczowodu,
5. przemieszczenie złogu do nerki 

W przypadku znacznego obrzęku, zwężenia lub perforacji ściany moczowodu, może okazać się konieczne pozostawienie w moczowodzie na okres 2-3 tygodnie cewnika DJ.

Podsumowanie

• Zadbaj  o komfort psychiczny i fizyczny pacjenta – wyjaśnij przyczynę bólu, zastosuj leki p/bólowe, ciepłe okłady na plecy, zachęcaj do spokojnego, kontrolowanego oddychania.
• Zwróć uwagę na nawodnienie pacjenta oraz prowadź szczegółowy bilans płynów. 
• Jeśli to możliwe zachęcaj pacjenta do chodzenia.
• Zwróć uwagę na objawy infekcji ogólnoustrojowej.
• Edukuj pacjenta. Ważne jest informowanie pacjentów o przyczynach, strategiach zapobiegania, powikłaniach kamicy moczowej  i znaczeniu regularnych wizyt kontrolnych. 
• Zachęć do modyfikacji stylu życia.  Zwiększenie spożycia płynów, dostosowanie diety (np. zmniejszenie spożycia sodu i szczawianów) oraz regularna aktywność fizyczna, może pomóc w zapobieganiu kamicy układu moczowego. 
• Przed zabiegiem URSL pobierz mocz na posiew i/lub na badanie ogólne oraz krew (morfologia, czasy krzepnięcia, jonogram, kreatynina).
• Pamiętaj o konieczności pozostania pacjenta na czczo przed zabiegiem (minimum 6h przed zabiegiem).
• Po zabiegu URSL na zlecenie lekarza podawaj leki p/bólowe i p/rozkurczowe. 
• Po zabiegu URSL zwiększ podaż płynów – krwiste zabarwienie moczu ustępuje po nawodnieniu pacjenta. 
• Jeśli u pacjenta w trakcie zabiegu założono cewnik DJ, poinformuj o konieczności pozostawienia cewnika przez kilka dni  w moczowodzie, aby mocz prawidłowo odpływał z nerki. Po tym czasie pacjent może wrócić do swojej zwykłej aktywności.

Zalecenia przed zabiegiem

Przed zabiegiem:

1. Zostaje przeprowadzone badanie fizykalne, badania krwi, moczu oraz badania obrazowe. 
2. Pacjent może przygotować pojemnik z moczem na posiew i na badanie ogólne. Mocz na posiew należy oddać do jałowego pojemnika. Nie wolno dotykać wewnętrznych ścianek naczynia. Pierwszą małą porcję moczu należy oddać do toalety, w celu wypłukania cewki moczowej z bakterii i nabłonków, następnie napełnić pojemnik moczem do ok. połowy (minimum kilka ml).
3. Należy pozostać na czczo. 
4. Wskazane jest, aby pacjent poinformował lekarza odnośnie przyjmowanych leków oraz nadwrażliwości lub uczuleń na wybrane leki.
5. Pacjent powinien powiadomić lekarza, jeśli występowały u niego w przeszłości zaburzenia krzepnięcia krwi lub jeśli przyjmuje leki przeciwzakrzepowe (rozrzedzające krew), aspirynę lub inne leki wpływające na krzepnięcie krwi. Może być konieczne odstawienie tych leków przed zabiegiem.
6. Zostanie założone wkłucie dożylne, przez które podawane będą leki p/bólowe, znieczulające, antybiotyki itp. 
7. W sytuacji wystąpienia gorączki, dreszczy, wymiotów, nudności należy bezzwłocznie  poinformować o tym pielęgniarkę.
8. Należy zadbać o zwiększone nawodnienie, aby pobudzić przepływ moczu i zapobiec zastojowi moczy, co może prowadzić do infekcji układu moczowego. 
9. Pielęgniarka monitoruje parametry życiowe, poziom, umiejscowienie i charakterystykę bólu u pacjenta. W razie potrzeby podaje leki p/bólowe i rozkurczające. 
10. W ramach walki z bólem należy stosować okłady rozgrzewające na okolicę lędźwiową.
11. Należy zadbać o spokojną, życzliwą atmosferę, aby zwiększyć komfort pacjenta oraz zmniejszyć jego niepokój. 
12. Przed zabiegiem pacjent wykonuje dokładną kąpiel ciała. 
13. Pacjent przed zabiegiem usuwa protezy zębowe oraz metalowe przedmioty.
14. Pielęgniarka zapewnia bieliznę szpitalna, w której będzie przeprowadzony zabieg. 
15. Na 1-2 godzin przed zabiegiem na zlecenie lekarza pielęgniarka podaje premedykację. 

Zalecenia po zabiegu

Po zabiegu należy:

1. Pić od 2,5 do 3 litrów płynów dziennie, szczególnie wodę niegazowaną, w małych porcjach przez cały dzień, kontrolować ilość oddawanego moczu (powinna być w przedziale od 2 do 2,5 litra na dzień), kontrolować zabarwienie moczu (powinien być jasny).
2. Spożywać dużo warzyw i owoców oraz pokarmów bogatych w błonnik.
3. Starać się jeść więcej pokarmów ubogich w szczawiany, np. jajka, soczewicę, biały ryż, miąższ jabłek, winogrona, kalafior, warzywa z rodziny dyniowatych. 
4. Spożywać odpowiednią ilość wapnia, (około 1 g dziennie).
5. Ograniczyć ilość spożywanej soli (nie więcej niż 3–5 g dziennie).
6. Ograniczyć ilość spożywanego białka zwierzęcego, zwłaszcza mięsa z młodych zwierząt; zamiast tego spożywać więcej białka roślinnego zawartego w np. awokado, kalafiorze, czy groszku.
7. Stosować np. preparaty żurawinowe w celu zakwaszenia moczu.
8. Uprawiać sport 2-3 razy w tygodniu.
9. Pacjent powinien regularnie oddawać mocz i  unikać wstrzymywania. 
10. Pacjent powinien utrzymywać właściwą higienę, zwłaszcza w okolicach krocza oraz często myć ręce. 
11. Pielęgniarka instruuje pacjenta o konieczności utrzymania prawidłowej masy ciała oraz przestrzegania przepisanych schematów leczenia. 
12. Pielęgniarka ocenia wiedzę pacjenta na temat kamieni nerkowych i podaje dokładne informacje odnośnie choroby, jej przyczyn i czynników ryzyka.
13. Pielęgniarka wyjaśnia znaczenie utrzymywania zdrowego stylu życia, w tym regularnych ćwiczeń i unikania stosowania używek, w zapobieganiu nawrotom kamieni nerkowych.

Bibliografia: 

1. Dąbrowska, N., Ziarko, E., & Majda, A. (n.d.). Model opieki nad pacjentem z kamicą nerkową w oparciu o teorię Dorothy Orem.2017. 
2. Daniluk J., Jurkowska G. Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa. Wydawnictwo Czelej. Lublin 2015.
3. Sierakowska M., Wrońska I.: Edukacja zdrowotna w praktyce pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2014:297.
4. Kilańska D., Staszewska M., Urbanek N., Andrzejczak A., Purgał J. Planowanie opieki według międzynarodowego standardu ICNP® w Podstawowej Opiece Zdrowotnej — studium przypadku. Problemy Pielęgniarstwa. 2014; 22(4): 539–545.
5. Myśliwiec M, Brzóska Sz. Brzóska Sz. Kamica moczowa. In: Myśliwiec M. ed. Choroby nerek. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008: 371–380.