Case study: Kamica pęcherzyka i dróg żółciowych

Podział kamicy ze względu na umiejscowienie złogów:

1. kamica pęcherzyka żółciowego – złogi tworzą się w pęcherzyku żółciowym
2. kamica przewodowa – złogi znajdują się w drogach żółciowych zewnątrzwątrobowych lub wewnątrzwątrobowych mogą pochodzić z pęcherzyka żółciowego lub powstawać w przewodach żółciowych, w 95% przypadków współistnieje kamica pęcherzyka żółciowego.

Złogi w zależności od składu dzieli się na:

• cholesterolowe(żółte lub żółtobrunatne)
• barwnikowe
• mieszane

Czynniki ryzyka zwiększające kamicy cholesterolowej: czynniki genetyczne, płeć żeńska (4 razy częściej niż u mężczyzn), ciąża, wiek >40 lat, cukrzyca, otyłość, mukowiscydoza, hipertriglicerydemia, leki (estrogeny, fibraty, doustne środki antykoncepcyjne, fibraty, somatostatyna, cefriakson), szybka utrata masy ciała (np. po operacji bariatrycznej).

Czynniki ryzyka kamicy barwnikowej: niedokrwistość hemolityczna, choroba Leśniowskiego i Crohna, marskość wątroby, długotrwałe całkowite żywienie pozajelitowe.

Objawy kolki żółciowej

Najczęstszym objawem kolki żółciowej jest nagły, napadowy, ostry, niezwykle silny ból zlokalizowany w nadbrzuszu lub w prawym, górnym kwadrancie brzucha, promieniujący do prawego barku lub pod prawą łopatkę. Ból może być wywołany po spożyciu obfitego, tłustego pokarmu, zwykle utrzymuje się kilka godzin i stopniowo ustaje. Utrzymuje się zwykle od 30 minut do 5 godzin. Kolka jest związana z kamicą żółciową i najczęściej jest  spowodowana nadmiernym rozdęciem pęcherzyka żółciowego na skutek zatkania przewodu pęcherzykowego (tzn. kanału, przez który żółć przedostaje się z pęcherzyka do przewodu pokarmowego) przez złóg. Napadom bólowym często towarzyszą nudności i wymioty, niepokój oraz nadmierna potliwość. Dolegliwości zwykle ustępują po wycofaniu się złogu z przewodu pęcherzykowego do pęcherzyka żółciowego. Kolka ma charakter nawracający, zwykle w ciągu kilku tygodni do roku od pierwszego incydentu bólowego.

W przypadku ataku kolki żółciowej stosuje się leczenie farmakologiczne:

1. Leki przeciwbólowe: NLPZ, paracetamol, petydyna, pentazocyna lub buprenorfina
2. Leki rozkurczowe: drotaweryna, hioscyna, papaweryna

U chorych bezobjawowych cholecystektomia jest wskazana w przypadkach zwiększonego ryzyka raka pęcherzyka żółciowego:

1. pęcherzyk porcelanowy (kiedy zwapnienie ścian jest nieregularne)
2. polipy pęcherzyka żółciowego – wielkości >1 cm, wielkości 6–10 mm, powiększanie się ich i w pęcherzyku są obecne kamienie żółciowe, lub niezależnie od wielkości u chorych na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

Leczenie

W objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego wskazane jest leczenie operacyjne. Istnieją dwie metody leczenia zabiegowego:

1. Cholecystektomia laparoskopowa: jest to preferowana metoda
   Przeciwwskazania: liczne blizny po przebytych wcześniej zabiegach operacyjnych, rozlane zapalenie otrzewnej. U niewielkiego odsetka chorych operowanych laparoskopowo konwersja do zabiegu klasycznego (metodą otwartą). U chorych z kamicą pęcherzykową i przewodową należy przed planowaną operacją laparoskopową wykonać ECPW ze sfinkterotomią endoskopową i usunięciem złogów z dróg żółciowych.
2. Cholecystektomia metodą otwartą: wskazana u chorych z przeciwwskazaniami do zabiegu laparoskopowego.

Ponieważ ECPW jest badaniem inwazyjnym i niesie ze sobą ryzyko powikłań, zaleca się poszerzyć diagnostykę o endoskopową ultrasonografię (EUS) lub cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego (magnetic resonance cholangiopancreatography – MRCP). Zarówno EUS, jak i MRCP mają zbliżoną czułość i swoistość w rozpoznaniu kamicy żółciowej przewodowej (KŻP). Gdy prawdopodobieństwo obecności złogów wynosi ono <40%, to badaniem z wyboru powinna być MRCP. Jeżeli prawdopodobieństwo mieści się w granicach 40–91%, należy choremu zaproponować EUS. Obecność kamicy przewodowej z >90% pewnością uprawnia od razu do ECPW z zabiegiem endoskopowym. 

Z uwagi na ryzyko groźnych powikłań kamicy tj. ostre zapalenie trzustki, zapalenie dróg żółciowych, żółtaczka mechaniczna zaleca się usunięcie złogów z przewodów żółciowych. Podstawową metodą jest leczenie endoskopowe z zastosowaniem ECPW. Istnieje kilka sposobów usuwania złogów podczas ECPW, a wybór metody zależy od ich liczby i średnicy, warunków anatomicznych, a także podjętych wcześniej prób leczenia. Warunkiem usunięcia złogów z dróg żółciowych jest takie poszerzenie ujścia dróg żółciowych, aby możliwa była ich ewakuacja. W tym celu przecina się brodawkę Vatera (sfinkterotomia) i poszerza ujście za pomocą balonu. Złogi zazwyczaj usuwa się przy użyciu koszyka Dormia lub balonu ekstrakcyjnego. 

Zabieg ECPW jak każdy zabieg operacyjny wiąże się z ryzykiem powikłań. Najczęstszym z nich jest ostre zapalenie trzustki, zapalenie dróg żółciowych lub krwawienie z przewodu pokarmowego, perforacja czyli przedziurawienie przewodu pokarmowego.

Przeciwwskazania do ECPW

• niestabilna choroba wieńcowa, zawał serca, napady astmy oskrzelowej, ciśnienie tętnicze powyżej 180/110
• uchyłek przełyku, świeże oparzenie przełyku
• zwężenie w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyku, wpustu, odźwiernika w żołądku lub opuszki dwunastnicy) o średnicy mniejszej niż średnica duodenoskopu
• niewyrównane zaburzenia krzepnięcia krwi
• zapalenia otrzewnej
• tętniak aorty piersiowej
• torbiel rzekoma trzustki
• zaburzenia krzepnięcia krwi
• ciąża

Zalecenia przed zabiegiem

• koniecznie do zabiegu należy być na czczo
• zaleca się wykonanie badań laboratoryjnych: morfologia krwi, układ krzepnięcia, poziom elektrolitów, stężenia hormonów tarczycy, amylazy, mocznika i kreatyniny
• wymagane jest wykonanie badania EKG i RTG klatki piersiowej
• pacjenci chorujący na choroby przewlekłe, np. nadciśnienie tętnicze, padaczkę, cukrzycę, którzy muszą regularnie przyjmować leki, powinni skonsultować się z lekarzem co do przyjęcia porannej dawki leku 
• w razie przeciwwskazań do podania NSLPZ oraz intensywnego nawadniania sugeruje się podanie nitrogliceryny podjęzykowo 
• większość leków przeciwkrzepliwych należy odstawić na kilka dni przed zabiegiem lub zamienić na podskórnie podawane preparaty heparyn drobnocząsteczkowych po konsultacji z lekarzem
• leki przeciwpłytkowe takie jak tiklopidyna, klopidogrel, tikagrelol, prasugrel lub inne powinny być odstawione na 5-7 dni przed zabiegiem
• u chorych obciążonych dużym ryzykiem zapalenia trzustki po ECPW (niezamierzone cewnikowanie lub kontrastowanie przewodu trzustkowego, cewnikowanie metodą 2 prowadnic) zaleca się profilaktyczne wprowadzenie stentu do przewodu trzustkowego 
• u osób z wadami serca, po operacjach kardiochirurgicznych profilaktycznie podaje się antybiotyk 
• co najmniej 6 godzin przed nie wolno jeść ani pić
• wymagane jest założenie cewnika do żyły, który umożliwia podanie leku do badania
• należy poinformować lekarza o uczuleniach 

Opis przypadku

• Wiek pacjentki: 44 lata
• Wzrost: 169 cm,
• Masa ciała: 77 kg,
• Ciśnienie tętnicze: 135/90 mmHg,
• Tętno: 68 uderzeń/minutę,
• Częstość oddechów: 18
• Temperatura ciała: 36,9 °C

Chora przyjęta z powodu ostrego bólu brzucha w okolicy podżebrowej prawej. Objawy towarzyszące to nudności, zgaga, wzdęcie brzucha.  Aktywność enzymów cholestatycznych (fosfatazy zasadowej i γ-glutamylotransferazy [GGT]) w surowicy była w normie. Wykonano badania obrazowe: USG jamy brzusznej, w której stwierdzono poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego, cholangiografię rezonansu magnetycznego (MRCP). Ujawniono w niej poszerzenie przewodu wątrobowego wspólnego (PWW) i PŻW z licznymi owalnymi ubytkami sygnału o średnicy do 5 mm w ich świetle, odpowiadającymi złogom. Wykonano endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW) z nacięciem brodawki Vatera i próbą wydobycia złogów koszykiem ekstrakcyjnym Dormia. Zabieg zakończył się powodzeniem. Okres okołozabiegowy przebiegł bez powikłań. 

Zalecenia pozabiegowe:

• po zabiegu nie wolno jeść ani pić do czasu, kiedy lekarz na to ponownie zezwoli
• pomiary temperatury, tętna, ciśnienia krwi oraz badania biochemiczne krwi mogą być niezbędne w celu wczesnego rozpoznania i zastosowania leczenia ewentualnych powikłań
• w przypadku występowania niepokojących objawów, np. dolegliwości bólowych, czarnego stolca, należy to niezwłocznie zgłosić lekarzowi lub pielęgniarce
• przez dzień lub dwa po zabiegu pacjent może odczuwać lekki ból gardła 
• stosowanie diety bogatej w błonnik i wapń  wpływa na  obniżenie poziomu hydrofobowych kwasów żółciowych 
• zwiększenie aktywności fizycznej pozwala obniżyć insulinooporność oraz normalizuje stężenie triglicerydów i zwiększa stężenie cholesterolu frakcji HDL we krwi 
• z diety należy całkowicie wyeliminować: smalec, słoninę, boczek
• dobrze wykluczyć także żółtko jaj, które może powodować silne skurcze pęcherzyka żółciowego
• chory musi zostać pouczony o konieczności zgłoszenia się do szpitala w przypadku nawrotu objawów, zwłaszcza jeśli powodem ECPW była nawrotowa kamica przewodowa 

Podsumowanie

Podstawową metodą leczenia rozpoznanej, objawowej kamicy żółciowej jest wykonanie zabiegu chirurgicznego usunięcia pęcherzyka żółciowego, najczęściej metodą laparoskopową. Postęp w zakresie wprowadzania coraz nowocześniejszych technik i procedur operacyjnych wpływa na konieczność rozwoju kompleksowej oraz wysokiej jakości opieki pielęgniarskiej nad chorym. Kluczowe jest rozpoznanie potrzeb edukacyjnych pacjentów w okresie okołooperacyjnym co sprzyja prawidłowemu przygotowaniu  chorych do samodzielnej opieki i pielęgnacji. Prawidłowe przygotowanie do aktywnego udziału w procedurach okołooperacyjnych pomaga uniknąć wielu powikłań, efektywniej regenerować utracone w wyniku operacji rezerwy fizyczne organizmu oraz zmniejszać negatywne konsekwencje urazu spowodowane interwencją chirurgiczną. Podejmowanie  przez personel pielęgniarski oraz innych członków zespołu terapeutycznego działań edukacyjnych i wychowawczych stanowi duże znaczenie w opiece nad pacjentem na kolejnych etapach procesu hospitalizacji. 

Bibliografia:

1. Kamica żółciowa przewodowa – rola endoskopii w diagnostyce i leczeniu. Podsumowanie wytycznych American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). Med. Prakt., 2021; 2: 97–104.
2. Marek T., Nowakowska-Duława E., Baniukiewicz A., Kurek K., Białek A., Milewski J., Pertkiewicz J., Reguła J., Smoczyński M., Kulig J., Zając A.: Wskaźniki jakości w endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Towarzystwa Chirurgów Polskich. Gastroenterologia Praktyczna 2015; 2: 39-53.
3. Krawczyk M., Milkiewicz P.: Postępowanie w kamicy żółciowej. Podsumowanie wytycznych European Society for the Study of the Liver 2016. Med. Prakt., 2017; 2: 65–70. 
4. Cholilithiasis: a study on clinical presentation and management. Raju SR. Int J Surg Sci. 2020;4:308–310.
5. Cebulska V., Koźlak V., Kaźmierska M.: Ocena poziomu wiedzy pacjentów z kamicą pęcherzyka żółciowego w zakresie postępowania okołooperacyjnego. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2021; 1: 31-38.
6. Portincasa P., Moschetta A., Palasciano G.: Cholesterol gallstone disease. Lancet, 2006; 368: 230–239.