Case study: otyłość i zabieg bariatryczny

Największą skuteczność w leczeniu otyłości mają zabiegi bariatryczne. Prowadzą one przede wszystkim do redukcji masy ciała ale również niwelują skuki metaboliczne oraz inne powikłania otyłości. Wysoki poziom stuteczności tego rodzaju leczenia zależy od stanu wyjściowego oraz czasu trwania zaburzeń (np. cukrzycy, nadciśnienia tętniczego). 

W tabeli poniżej przedstawione są główne wskazania do zabiegu bariatrycznego. Warto mieć na uwadze fakt, iż podejmując decyzję o leczeniu operacyjnym przyjmuje się najwyższą udokumentowaną warość BMI. Przy kwalifikacji do zabiegu należy również pamiętać o wykluczeniu możliwych przeciwskazań oraz uzyskać świadomą zgodę pacjenta.

Wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości

Przeciwwskazania do zabiegu bariatrycznego

Kwalifikacja

Kwalifikację i przygotowanie chorego do zabiegu bariatrycznego przeprowadza wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny, w skład którego wchodzą specjaliści z dziedziny interny, chirurgii, anestezjologii, dietetyki oraz pielęgniarstwa także psycholog. Działania te polegają głównie na ocenie ryzyka operacyjnego, rozpoznaniu chorób współisniejących, optymalizacji ich leczenia, kontynuacji leczenia zachowawczego otyłości a także zbadania poziomu motywacji pacjenta. Ostateczny efekt terapeutyczny zależy bowiem od stopnia zaangażowania samego chorego i chęci współpracy z jego strony. Uzyskana w okresie przygotowania redukcja masy ciała zwiększa bezpieczeństwo zabiegu, poprawia komfort pracy chirurgów a także daje lepsze rokowania po operacji. Należy zachęcać pacjentów do udziału w spotkaniach edukacyjnych, na których główny nacisk kładzie się na edukowanie z zakresu dietetyki i zmiany stylu życia.

Badania przed zabiegiem

Przed zabiegiem wymagane jest wykonanie badań diagnostycznych:

• badania laboratoryjne (grupy krwi, morfologii krwi obwodowej, stężenia potasu, sodu, mocznika, kreatyniny, TSH, kortyzolu w surowicy, parametry układu krzepnięcia, glikemii na czczo i poziomu glikemii glikowanej  (HbA1c)),
• badania endoskopowe i obrazowe ( gastroskopia i USG jamy brzusznej),
• konsultacje kardiologiczna ( z EKG i Echo serca), pulmunologiczna (z RTG klatki piersiowej, spirometrią, oceną wg. westionariusza STOP-Bang i czasem polisomnografią), laryngologiczna oraz endokrynologiczna.

Opis przypadku

• Chora lat 46, z otyłością patologiczną – BMI 52,5 kg/m kw., po założeniu opaski regulowanej na żołądek w 2016 roku przyjęta do operacji rewizyjnej. 
• Wzrost: 166 cm,
• Masa ciała: 145 kg,
• BMI: 52,5 kg/m2
• Ciśnienie tętnicze: 140/90 mmHg,
• Tętno: 72 uderzeń/minutę,
• Częstość oddechów: 18
• Temperatura ciała: 36,7°C

U pacjentki wykonano laparoskopowe usunięcie opaski regulowanej z jednoczasowym ominięciem żołądkowo-jelitowym na pętli Roux. Po przecięciu żołądka uzyskano pouch objętości ok 50ml. Wykonano zespolenie jelitowo-jeliowe z petlą idącą od więzadła Treitza, podciągnięto pod pouch żołądka pętlę jelita cienkiego i wykonano zespolenie żołądkowo-jelitowe bok do boku. Okres okołooperacyjy i hospitalizacja bez powikłań. W badaniach dodatkowych po zabiegu wzrost stężenia CRP w surowicy krwi – wynikający najpewniej z zapalenia kanki podskórnej i skóry – po jednym z troakarów. Usunięto szwy, założono opatrunek specjalistyczny. Chora wypisana w stanie klinicznym zadowalającym. Orzymała zalecenia: 

• Kontrola w poradni chirurgicznej w celu usunięcia szwów – 10-14 dni od zabiegu operacyjnego
• Kontrola w poradni chirurgicznej miesiąc po zabiegu
• Toaleta rany pooperacyjnej – po uprzednim przemyciu ran preparatem do pielęgnacji ran, zastosowanie suchego jałowego opatrunku na ranę
• Dieta indywidualna
• Leki przeciwzakrzepowe przez 10 dni po zabiegu                                                     
• Inhibitor pompy protonowej przez 4 tygodnie po operacji
• Wraz z wprowadzeniem pokarmów stałych jednoczesne przyjmowanie preparatów multiwitaminowych 
• Leki przeciwbólowe dostępne bez recepty
• Regularna kontrola glikemii
• Kontrola masy ciała

Postępowanie po operacji

Chory po zabiegu chirurgicznego leczenia otyłości trafia na oddział pod opiekę wykwalifikowanej kadry medycznej, której zadania obejmują monitorowanie stanu pacjenta, ułożenie go w pozycji wysokiej, kontynuację tlenoterapii biernej, najczęściej przez wąsy tlenowe. 

Jeśli chory z OBS lub zespołem hipowentylacji posiada własny aparat do CPAP, należy go zastosować jak najwcześniejszej. Bardzo ważne jest wczesne uruchomienie chorego po zabiegu, ponieważ zapobiega to powstawaniu ognisk niedodmy w płucach. Chorych sadza się zwykle przed upływem 2 godzin od operacji. Jeśli zabieg był wykonany w godzinach porannych można podjąć się próby chodzenia wieczorem tego samego dnia. Aby to osiągnąć, należy kontynuować wieloskładnikowe leczenie przeciwbólowe i przeciwwymiotne. Stosowaną przez  pielęgniarkę analgezję z zastosowaniem leków o różnych mechanizmach działania (analgetyków i koanalgetyków) trzeba prowadzić pod kontrolą. Najczęściej używa się do tego celu numerycznej skali oceny bólu (NRS). Ból ocenia się w spoczynku, podczas ruchu i kaszlu. Dawkuje się leki w taki sposób, aby uzyskać <4 pkt w NRS. Szczególną uwagę należy zwracać na występowanie nadmiernej senności i narastanie objawów niewydolności oddechowej. Niekiedy konieczne jest nieinwazyjne wspomaganie oddychania z użyciem wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej lub wentylacji nieinwazyjnej. Nierzadkim a często przeoczanym powikłaniem zabiegów bariatrycznych jest rabdomioliza powstająca wskutek uszkodzenia mięśni w trakcie procedur zabiegowych. Potwierdzają to skargi chorych na ból i obrzęk mięśni, osłabienie siły mięśniowej i wystąpienie gorączki oraz stwierdzane wbadaniach laboratoryjnych zwiększone stężenia kinazy kreatynowej i wolnej mioglobiny we krwi. Nierozpoznana rabdomioliza może prowadzić do wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek. Leczenie polega na prawidłowym nawodnieniu, leczeniu moczopędnym i przeciwbólowym, a w razie konieczności – leczeniu nerkozastępczym.

Powikłania pooperacyjne

Powikłania po zabiegach bariatrycznych dzielą się na wczesne i późne. Pierwsze obejmują krwawienia wewnętrzne i nieszczelności, rozejścia zespoleń i przypadkowe uszkodzenia przewodu pokarmowego. Krwawienia wewnętrzne są najczęstszą przyczyną reoperacji. Istotne powikłania chirurgiczne to również uwięźnięte przepukliny w powłokach i przepukliny wewnętrzne oraz ropnie wewnątrzbrzuszne. Szczególnie narażeni są na nie chorzy z cukrzycą, dlatego tak ważne jest dobre wyrównanie cukrzycy w okresie okołozabiegowym. Do późnych powikłań chirurgicznych zaliczane są m.in. zwężenia zespoleń, owrzodzenie brzeżne w zespoleniu, chorobę refluksową, niedobory (niedokrwistość, awitaminozy) oraz przepukliny w bliźnie pooperacyjnej. Zadaniem pielęgniarki jest monitorowanie stanu ogólnego chorego po zabiegu i w razie konieczności podjęcie natychmiastowej interwencji terapeutycznej.

KOS-BMI 30 Plus

W obecnym 2024 roku planowane jest rozpoczęcie programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki specjalistycznej nad świadczeniobiorcami leczonymi z powodu otyłości KOS-BMI 30 Plus.

Celem programu jest:

1. poprawa jakości i efektywności leczenia świadczeniobiorców w wieku od 18. roku życia z rozpoznaniem według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób iProblemów Zdrowotnych ICD-10, zwanej dalej „ICD-10”: E66.0 Otyłość spowodowana nadmierną podażą energii, u których wskaźnik masy ciała wynosi BMI ≥ 30 kg/m2 oraz rozpoznano przynajmniej jedno z wymienionych powikłań otyłości:
   • stan przedcukrzycowy
   • cukrzyca typu 2, 
   • nadciśnienie tętnicze, 
   • dyslipidemia, lub
   • obturacyjny bezdech senny wymagający wspomagania oddechu (CPAP), 
   • zespół policystycznych jajników, 
   • zespół metaboliczny, 
   • upośledzenie funkcji wątroby (podwyższone transaminazy), 
   • konieczność redukcji masy ciała przed planowaną endoprotezoplastyką lub innym leczeniem zabiegowym;
2. przeprowadzenie oceny efektywności organizacyjnej nowego modelu opieki nad tą grupą świadczeniobiorców.

Uzasadnienie projeku obejmuje wprowadzenie w ramach programu pilotażowego modelu kompleksowej specjalistycznej opieki medycznej nad świadczeniobiorcami z rozpoznaną otyłością wynika ze stale rosnącej liczby osób otyłych, co stanowi coraz większe obciążenie finansowe dla systemu opieki zdrowotnej, a także społeczeństwa.

Podsumowanie

Zabieg bariatryczny ma charakter interdyscyplinarnego postępowania terapeutycznego, uwzględniającego nie tylko przeprowadzenie operacji, lecz także fizyczne usprawnienie pacjenta po zabiegu, psychologiczne wsparcie dla niego a także edukację żywieniową. Nie należy wartościować leczenia chirurgicznego i farmakologicznego, ponieważ są to metody wzajemnie uzupełniające się. Leczenie chirurgiczne stanowi obecnie jedyną metodę leczenia najbardziej zaawansowanych stadiów otyłości i posiada udowodnioną skuteczność w obserwacji odległej. W celu osiągnięcia najlepszych efektów najważniejsza jest właściwa kwalifikacja, której podstawę stanowią pierwsza wizyta i szczera rozmowa z chorym. Każdy pacjent wymaga induwidualnego podejścia uwzględniającego jego styl życia i nawyki żywieniowe a także stan psychiczny. Przeprowadzając kompleksowe leczenie otyłości należy uwzględnić wykorzystanie każdej z dostępnych metod  jej leczenia, w tym farmakoterapii w okresie przed- i pooperacyjnym otrzymując tym samym optymalizację efektu terapeutycznego u chorych. 

Bibliografia

1. Małczak P., Major P.: Leczenie otyłości - gdy nie wystarczają dieta i zmiany stylu życia ani farmakoterapia. Med. Prakt., 2023: 1: 112-118.
2. Stanowski E, Paśnik K. Chirurgiczne leczenie otyłości — aktualny stan wiedzy. Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne. 2008; 3(2): 71–86. 
3. Michalik M, Tarnowski W, Żukowska W. Chirurgia bariatryczna. The Patient Education Institute, Warszawa 2017 
4. Janik MR, Stanowski E, Paśnik K. Present status of bariatric surgery in Poland. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2016; 11(1): 22–25.
5. Bąk-Sosnowska M., Białkowska M., Bogdański P., Chomiuk T., Gałązka-Sobotka M., Holecki M., Jarosińska A., Jezierska M., Kamiński P., Kłoda K., Kręgielska-Narożna M., Lech M., Mamcarz A., Mastalerz-Migas A., Matyjaszek-Matuszek B., Ostrowska L., Płaczkiewicz-Jankowska E., Stachowska E., Stelmach-Mardas M., Szeliga J., Szulińska M., Walczak M., Wyleżoł M.: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2022 – stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Med. Prakt. wyd. specj.; maj 2022: 1–87.