Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych jako objaw miażdżycy kończyn dolnych - diagnoza, leczenie i opieka pielęgniarska

Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych to zaawansowany etap miażdżycy tętnic obwodowych, który nie tylko drastycznie obniża jakość życia pacjentów, ale także niesie ryzyko utraty kończyny, a nawet życia. Objawia się uporczywym bólem spoczynkowym, trudno gojącymi się ranami czy martwicą tkanek. Jak rozpoznać ten alarmujący stan? Jakie są możliwości leczenia i jaką rolę odgrywają pielęgniarki w opiece nad pacjentami zagrożonymi tym schorzeniem? W artykule odpowiemy na te pytania, podkreślając znaczenie wczesnej interwencji oraz wielodyscyplinarnego podejścia do leczenia.

Krytycznym niedokrwieniem kończyny dolnej nazywamy stan przewlekłego, skrajnego niedokrwienia kończyny, które zagraża jej utratą w ciągu 6-12 miesięcy, jeśli nie dojdzie do istotnej poprawy hemodynamicznej. Krytycznie niedokrwienie kończyny dolnej jest zaawansowaną formą choroby naczyń obwodowych.

W procesie patofizjologicznym krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych rozwija się na skutek długo postępującej miażdżycy tętnic, która prowadzi do zwężenia światła naczynia i upośledzenia przepływu krwi. Powstające blaszki miażdżycowe zawierają lipidy, komórki zapalne i tkankę łączną, co skutkuje przewlekłą reakcją zapalną i usztywnieniem naczyń. W efekcie kończyny dolne nie otrzymują wystarczającej ilości tlenu i substancji odżywczych, szczególnie podczas spoczynku, kiedy zapotrzebowanie metaboliczne jest minimalne.

W przeważającej mierze, w około 80%, są to pacjenci z cukrzycą, a więc również z wielopoziomowymi zmianami miażdżycowymi we wszystkich naczyniach, z niewydolnością nerek, niewydolnością serca, po udarach. Szacuje się, że u około 21% chorych na cukrzycę występują cechy choroby tętnic obwodowych, a miażdżyca najczęściej występuje poniżej kolana. Powikłania słabej perfuzji to trudno gojące się rany na nogach i stopach, w ostateczności amputacja kończyny, która występuje u około 25% wszystkich pacjentów. Rokowanie u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyny jest znacznie gorsze niż u chorych z chromaniem przestankowym.

Objawy krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych – na co zwrócić uwagę

Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych objawia się w sposób charakterystyczny i wymaga szczególnej uwagi ze strony pielęgniarek:

• ból spoczynkowy - pacjenci skarżą się na uporczywy, głęboki ból w stopach lub palcach, nasilający się w nocy. Ból ten bywa piekący i trudny do uśmierzenia, co często zakłóca sen pacjenta. Ważne jest, aby zwrócić uwagę na monitorowanie intensywności bólu, pytając o skalę bólu oraz skuteczność stosowanych leków przeciwbólowych
• zmiany skórne - na kończynach mogą pojawiać się trudno gojące się rany, owrzodzenia czy martwica tkanek. Skóra staje się cienka, sucha, pergaminowa i podatna na uszkodzenia mechaniczne. W opiece pielęgniarskiej warto regularnie obserwować i oceniać stan skóry, dokumentując wszelkie zmiany, oraz stosować odpowiednie techniki pielęgnacyjne i opatrunki
• objawy miejscowe - kończyny są zimne w dotyku, a skóra wykazuje bladość, szczególnie w pozycji leżącej. Dodatkowo mogą wystąpić objawy, takie jak łamliwość paznokci, zanik owłosienia oraz znaczne trudności w gojeniu nawet drobnych urazów. W tym aspekcie ważna jest obserwacja pacjenta, ocena temperatury kończyny oraz zapisywanie wszelkich niepokojących obserwacji w dokumentacji medycznej. Brak tętna na obwodzie lub nagła zmiana temperatury kończyny wymaga pilnego zgłoszenia lekarzowi
• utrudniona aktywność fizyczna - pacjenci często zgłaszają ból w trakcie chodzenia, który ustępuje po odpoczynku (chromanie przestankowe). W przypadku zaawansowanego niedokrwienia ból może występować nawet podczas minimalnej aktywności. Ważne sjest zachęcanie pacjentów do rehabilitacji ruchowej, monitorowanie tolerancji wysiłku, długości przebytego spaceru oraz zachęcanie do odpoczynku w odpowiednich pozycjach ułatwiających przepływ krwi, np. unoszenie kończyny na niskim podwyższeniu.

Jak rozpoznaje się krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych?

Diagnostyka krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych wymaga precyzyjnego określenia stopnia niedokrwienia oraz oceny zmian strukturalnych naczyń. Jest ono możliwe dzięki zastosowaniu poniższych metod:

• badanie fizykalne – dokonuje się oceny tętna na tętnicach obwodowych, wyglądu skóry oraz obecności zmian troficznych. Ważne jest dokumentowanie i dokładny opis zachodzących zmian
• indeks kostka-ramię (ABI) – jest to wskaźnik stosunku ciśnienia tętniczego w kostce do ciśnienia na ramieniu. Wartości <0,4 wskazują na krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych. W ramach przygotowania pacjenta do badania pielęgniarki dbają o zapewnienie spoczynku przed pomiarem, unikanie aktywności fizycznej na godzinę przed badaniem oraz poinformowanie pacjenta o procedurze
• USG Doppler – badanie pozwala na ocenę przepływu krwi w tętnicach obwodowych 
• Angiografia CT lub MR – badania pozwalają na szczegółową wizualizację zmian w naczyniach krwionośnych. Przed badaniem pielęgniarki powinny upewnić się, że pacjent przestrzega zaleceń dotyczących przygotowania, warto również zebrać informacje o ewentualnych alergiach na środki kontrastowe
• angiografia klasyczna – jest to metoda inwazyjna, stosowana w przypadkach kwalifikacji do zabiegów rewaskularyzacyjnych. Pielęgniarki przygotowują pacjenta, edukując go na temat procedury, zapewniając aseptyczne warunki oraz monitorując parametry życiowe (ciśnienie tętnicze, tętno) przed, w trakcie i po badaniu. Szczególna uwaga powinna być poświęcona obserwacji miejsca wkłucia pod kątem krwawienia lub infekcji po zakończeniu zabiegu.

Leczenie – różne sposoby postępowania

Leczenie krytycznego niedokrwienia kończyn obejmuje podejście wieloaspektowe, mające na celu poprawę przepływu krwi, zmniejszenie objawów i zapobieganie powikłaniom. Główne opcje terapeutyczne to:

• postępowanie zachowawcze, w którym wyróżniamy dwa kierunki działania: kontrolę czynników ryzyka oraz farmakoterapię. W procesach tych ważna jest rola pielęgniarek, które edukują pacjentów na temat konieczności rzucenia palenia, regularnego kontrolowania poziomu glukozy we krwi w przypadku cukrzycy, utrzymywania ciśnienia tętniczego w normie oraz stosowania diety obniżającej poziom cholesterolu. Pielęgniarki również monitorują stosowanie leków przeciwpłytkowych (aspiryna, klopidogrel), statyn oraz leków poprawiających mikrokrążenie. Ważne jest także obserwowanie ewentualnych działań niepożądanych oraz prowadzenie dokumentacji dotyczącej skuteczności terapii.
• rewaskularyzacja – przeprowadzane są zabiegi, których celem jest poprawa lub przywrócenie krążenia kończyn dolnych. Sa to zabiegi wewnątrznaczyniowe (angioplastyka balonowa lub stentowanie) lub zabiegi w ramach chirurgii naczyniowej (by-passy)
• leczenie ran i amputacje – w przebiegu choroby zdarza się, że w przypadku martwicy lub rozległej infekcji, które uniemożliwiają rewaskularyzację, może być konieczna amputacja

W leczeniu krytycznego niedokrwienia w pierwszej kolejności wykonuje się próbę przezskórnego leczenia endowaskularnego. Jeśli zaburzenia przepływu nie są korzystne dla leczenia wewnątrznaczyniowego, często zaleca się leczenie chirurgiczne, które polega na wszczepieniu żylnych lub syntetycznych przeszczepów. Zasadą jest udrożnienie jak największej liczby naczyń poniżej kolana, w celu doprowadzenia wystarczającej ilości krwi do gojenia kończyny. Niestety czasem nie jest możliwe przywrócenie pełnego napływu nawet jednej z tętnic do stopy. Jednak w wielu przypadkach nawet częściowe przywrócenie napływu do kończyny na tyle poprawia krążenie oboczne, że możliwe jest uniknięcie amputacji kończyny oraz wygojenie owrzodzeń.

Do miejscowego leczenia owrzodzeń i ran stosuje się preparaty zawierające srebro, tlenowe komory hiperbaryczne, opatrunki z podciśnieniem. Istnieje też grupa chorych, u których nie ma możliwości przywrócenia prawidłowego napływu krwi do kończyny, pomimo zabiegów endowaskularnych, chirurgicznych czy hybrydowych. W wielu przypadkach koniecznością jest amputacja, która nie tylko usuwa zmienioną gangrenowo zakażoną tkankę, ale przede wszystkim umożliwia zagojenie ran.

Postępowanie pielęgniarskie - na co zwrócić uwagę

Pielęgniarki, mając największy kontakt z pacjentem, odgrywają kluczową rolę w opiece nad chorymi z krytycznym niedokrwieniem kończyn, zapewniając wsparcie w leczeniu, profilaktyce powikłań oraz podczas procesu przygotowania do zabiegów rewaskularyzacyjnych i opieki okołooperacyjnej. Główne obszary działania pielęgniarek to:

1. monitorowanie - regularna ocena stanu miejscowego kończyny (kolor, temperatura, obecność zmian troficznych) oraz tętna na obwodzie. Pielęgniarki powinny rejestrować wszelkie zmiany w dokumentacji medycznej oraz zgłaszać lekarzowi objawy zwiększające ryzyko powikłań.
2. edukacja pacjenta - informowanie o konieczności zmiany stylu życia, stosowania leków, przestrzegania zaleceń dietetycznych oraz regularnych wizyt kontrolnych i zgłaszania nowych objawów
3. leczenie ran - profesjonalne leczenie ran wymaga podejścia interdyscyplinarnego i skrupulatnego przestrzegania zasad aseptyki. Pielęgniarki dbają o dokładne oczyszczanie ran z martwicy, wykorzystując metody mechaniczne, enzymatyczne lub autolityczne, zależnie od stanu rany. Stosowanie opatrunków specjalistycznych, takich jak hydrożele, hydrofibryny, alginiany czy opatrunki z jonami srebra, powinno być dostosowane do typu rany i jej fazy gojenia. Kluczowe jest monitorowanie oznak infekcji, takich jak zaczerwienienie, obrzęk, wzrost temperatury miejscowej czy pojawienie się wydzieliny ropnej. Pielęgniarki prowadzą edukację pacjenta w zakresie samodzielnej pielęgnacji ran, jeśli to możliwe oraz regularnie oceniają postępy w gojeniu, dokumentując zmiany. W przypadku przewlekłych ran konieczne jest uwzględnienie czynników ogólnoustrojowych, takich jak np. kontrola glikemii i modyfikacja diety.
4. wsparcie psychologiczne – kluczowa jest tutaj rozmowa z pacjentem i rodziną, gdzie ważne jest udzielenie wsparcia emocjonalnego w chwilach, kiedy pacjent zmaga się z bólem, ograniczeniami ruchowymi i potencjalnymi konsekwencjami, takimi jak amputacja
5. opieka okołooperacyjna – przygotowanie pacjenta do zabiegów rewaskularyzacyjnych lub amputacji wymaga kompleksowego podejścia ze strony pielęgniarek. Obejmuje ono: 

• edukację pacjenta - wyjaśnienie celów i przebiegu procedury, co pomaga zmniejszyć stres i obawy pacjenta, przekazanie informacji o konieczności przestrzegania zaleceń, takich jak pozostanie na czczo przed zabiegiem czy odpowiednie nawodnienie
• przygotowanie pola operacyjnego – dezynfekcja skóry w miejscu operacyjnym, usunięcie owłosienia i sprawdzenie czystości oraz suchości tego obszaru
• wdrożenie profilaktyki przeciwzakrzepowej - podawanie leków przeciwzakrzepowych zgodnie z zaleceniami lekarza, zachęcanie pacjenta do wczesnej aktywności po zabiegu, jeśli to możliwe, co zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych
• opieka pooperacyjna - monitorowanie parametrów życiowych, takich jak ciśnienie tętnicze, tętno, saturacja i temperatura ciała, regularna kontrola miejsca operacji pod kątem objawów infekcji, takich jak krwawienie, zaczerwienienie, obrzęk, bolesność czy wyciek ropnej wydzieliny, zmiana opatrunków w sposób aseptyczny, dostosowany do indywidualnych potrzeb pacjenta i rodzaju rany
• wsparcie w rehabilitacji - pomoc w nauce właściwego ułożenia kończyny oraz ćwiczeń oddechowych i ruchowych, współpraca z fizjoterapeutą 
• wsparcie psychologiczne - rozmowa z pacjentem na temat jego obaw i oczekiwań, motywowanie do aktywnego udziału w procesie zdrowienia.

W procesie leczenia chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn pielęgniarki pełnią rolę łącznika pomiędzy pacjentem a zespołem medycznym, dbając o to, aby wszystkie aspekty leczenia były odpowiednio zorganizowane. Współpraca z zespołem medycznym, w którego skład wchodzą nie tylko interwencjoniści zajmujący się zabiegami przezskórnymi, ale także chirurdzy naczyniowi, ortopedzi, specjaliści leczenia zakażeń, diabetolodzy, rehabilitanci i podiatrzy, ma kluczowe znaczenie w zapewnieniu spójnej i skutecznej opieki. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpowiednich strategii leczenia krytycznego niedokrwienia kończyn mogą uratować kończynę, poprawić jakość życia pacjenta, a nawet zapobiec jego śmierci. Rola pielęgniarek w tym procesie jest niezastąpiona – od monitorowania stanu pacjenta, poprzez edukację, po opiekę nad ranami i wsparcie psychologiczne. 

Źródła:

1. Nazarewski S. Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych. Chirurgia po dyplomie, 2016/01. https://podyplomie.pl/chirurgia/20917,krytyczne-niedokrwienie-konczyn-dolnych dostęp: 6.12.2024
2. Bartuś St. Arif S. Krytyczne niedokrwienie kończyny. Kardiologia Inwazyjna Tom 11, Nr 1 (2016). https://journals.viamedica.pl/kardiologia_inwazyjna/issue/archive?issueId=3577 dostęp: 6.12.2024.
3. Ziaja D. Sznapka M. Kostecki J. Kuczmik W. Urbanek T. Żelawski W. Chudek J. Postępy w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych — przegląd piśmiennictwa. Postępy w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych — przegląd piśmiennictwa. https://journals.viamedica.pl/chirurgia_polska/article/view/43601/29985 dostęp: 6.12.2024