Edukacja pacjentów leczonych antykoagulantami

Wróć do listy Data:
mgr Magdalena Sawicka

Tylko połowa pacjentów przyjmująca leczenie przewlekłe postępuje zgodnie z zaleceniami, z planem terapeutycznym. Znaczna część chorych ma duży problem z systematycznością oraz sumiennościąą w przyjmowaniu zleconych preparatów. Dość powszechnym zjawiskiem jest pomijanie jednej lub kilku dawek leku, lub rezygnacja z ich dalszego przyjmowania po ustąpieniu dolegliwości [1] 

Czynnikiem warunkującym brak współpracy pacjenta w stosowaniu się do zaleceń są: przewlekłość leczenia, polipragmazja (przyjmowanie dużej >5 ilości tabletek), podeszły wiek, płeć męska, choroby psychiczne, aktywność zawodowa, demencja, wysokie koszty zakupu leków, niedostateczny poziom wiedzy na temat własnego schorzenia, obawy o wystąpienie skutków ubocznych, samotność, brak motywacji, brak wsparcia ze strony najbliższej rodziny.[2]

Stąd istotną rolę odgrywa edukacja pacjenta. Przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych (antykoagulantów) ma duże znaczenie w prewencji kolejnych incydentów sercowo-naczyniowych, w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Wynika ono z patomechanizmu chorób układu krążenia – staramy się unikać powstawania kolejnych groźnych zakrzepów, skrzeplin. U pacjenta, u którego wystąpił już pierwszy incydent sercowo-naczyniowy i wystąpiła konieczność wykonania np. angioplastyki, czy stentowania – stosowanie antykoagulantów ma również na calu uniknięcie kolejnych restenoz. Jednocześnie jednak podawanie preparatów przeciwkrzepliwych pomagając z jednej strony, z drugiej zwiększa ryzyko krwawień. Niestety nie ma obecnie preparatów pozwalających działać wybiórczo na wybrany obszar organizmu. Zastosowane leczenie antykoagulantami ma wpływ na cały organizm.

Skuteczność profilaktyki przeciw zakrzepowej zależy w dużej mierze od stopnia edukacji pacjenta. Konieczność edukacji wynika głównie ze specyfiki działania tych preparatów – dobranie zbyt małej dawki nie będzie powodowało efektu leczniczego i nie zmniejszy ryzyka powikłania zatorowo-zakrzepowego. Natomiast zbyt duża dawka leków przeciwzakrzepowych może być przyczyną groźnych dla zdrowia i życia krwawień śródczaszkowych, krwawień z przewodu pokarmowego, dróg moczowo-płciowych – co może doprowadzić do kolejnych hospitalizacji.


Dostępne preparaty przeciwkrzepliwe

W terapii antykoagulantami duże znaczenie ma dobór właściwego leku. W praktyce klinicznej najczęściej stosowanymi doustnymi antykoagulantami są antagoniści witaminy K. Efekt przeciwzakrzepowy osiągalny jest w ciągu 3-5 dni, w zależności od zastosowanej dawki, czynników genetycznych czy stosowanej przez pacjenta diety. Antagoniści witaminy K bardzo dobrze wchłaniają̨ się z przewodu pokarmowego – w żołądku i jelicie cienkim. W Polsce najczęściej stosowanym lekiem jest acenokumarol. Jego stężenie w surowicy krwi zmniejsza się do połowy wartości początkowej w czasie 6-8 godzin. Drugim lekiem przeciwzakrzepowym z tej grupy jest warfaryna, której okres półtrwania wynosi 36-42 godziny[3] 

Leki te są dość powszechnie ordynowane jednak dużą niedogodnością ich stosowania jest możliwe wahanie wartości wskaźnika INR, które może być wynikiem stosowania diety z dużą zawartością produktów spożywczych bogatych w witaminę K. Są to wszelkiego rodzaju kiszonki, wątróbka drobiowa, brukselka, sałata, kalafior, szpinak, otręby pszenne czy soja.[4] 

Dużą trudnością w stosowaniu antagonistów witaminy K wśród populacji osób w wieku podeszłym jest fakt, iż wchodzą one w szereg interakcji z innymi lekami, Do grupy leków mogących nasilać lub osłabiać ich działanie zalicza się między innymi: 

  • niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – ten rodzaj interakcji jest szczególnie częsty, ponieważ NLPZ są ogólnodostępne bez recepty, 
  • antybiotyki – np. erytromycyna, metronidazol, ryfampicyna, 
  • leki działające na układ sercowo-naczyniowy – np. amiodaron, statyny, fibraty, cholestyramina, 
  • leki działające na ośrodkowy układ nerwowy – np. karbamazepina, 
  • leki działające na przewód pokarmowy – np. omeprazol, sukralfat.[5]

Przeciwskazaniem do stosowania antagonistów witaminy K jest ciężkie poalkoholowe uszkodzenie wątroby, niezdiagnozowane źródło krwawień niepoddające się leczeniu oraz ryzyko upadków wśród pacjentów w wieku podeszłym. 

Do nowych doustnych antykoagulantów (NOAC – New Oral Anticoagulants) – zalicza się:

- bezpośrednie inhibitory trombiny – stosowanym preparatem jest dabigatran, który najwyższe stężenie osiąga się we krwi po doustnym podaniu w czasie 2-6 godzin, a okres półtrwania wynosi 14-17 godzin. Lek może wchodzić w interakcje z takimi substancjami jak amiodaron, werapamil, ryfampicyna i ziele dziurawca pospolitego.

- doustne inhibitory czynnika Xa (ksabany) – najczęściej stosowane: rywaroksaban i apiksaban. Okres półtrwania rywaroksabanu oscyluje w przedziale 9-11 godzin, a pełen efekt terapeutyczny osiąga się w czasie od 2 do 4 godzin. Lek ten może wchodzić w interakcje między innymi z lekami przeciwgrzybiczymi (ketokonazol, pozakonazol) oraz ryfampicyna czy zielem dziurawca pospolitego. Apiksaban jest lekiem o okresie półtrwania 12 godzin, a jego pełen efekt terapeutyczny jest osiągalny w 3-4 godziny.[6]

Zaletą stosowania nowych doustnych antykoagulantów wśród pacjentów jest ich udowodniona duża skuteczność terapeutyczna i bardziej przewidywalne działanie farmakologiczne oraz brak konieczności ciągłego monitorowania efektu terapeutycznego przy pomocy oceny wskaźnika INR. Leki te, w przeciwieństwie do antagonistów witaminy K, nie wymagają również̇ częstych zmian i modyfikacji dawek ze względu na wahania INR, dzięki czemu przejście chorego na stałe dawki może poprawić jego zastosowanie się do zaleceń terapeutycznych. Nie wymagają także zastosowania ograniczeń diety, a co za tym idzie w mniejszym stopniu wpływają na zmianę stylu życie pacjentów. [7] 

Wskaźnik INR

U osób zdrowych, nieprzyjmujących żadnych preparatów, czynnik INR wynosi 1,0 (0,8-1,2 dopuszczalne wahania).  U osób leczonych, u których chcemy osiągnąć efekt terapeutyczny lekarz tak dobiera dawkę, aby wskaźnik INR wzrósł do 2,0 – 3,0. W indywidualnych przypadkach wskaźnik INR może być wyższy, lecz każdorazowo decyduje o tym lekarz. Przyjmuje się, że wskaźnik INR powyżej 5,0 świadczy o przedawkowaniu leku. Zbyt niski wskaźnik INR, u pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo, poniżej 2,0 świadczy o niedostatecznej dawce leku, co może grozić powikłaniami zatorowo-zakrzepowymi.

W przypadku stosowania antagonistów witaminy K – warfaryny lub acenocumarolu – kontrola wskaźnika INR powinna odbywać się co 3-4 tygodnie.

Zalecenia dla pacjenta – na co warto zwrócić uwagę w trakcie rozmowy:

  1. wskazane jest przyjmowanie leku o stałej porze
  2. w przypadku pominięcia leku – jeśli upłynęło ponad 15 godzin nie bierzemy pominiętej tabletki. Unikamy w ten sposób kumulowania leku.
  3. dobrym zwyczajem jest, aby pacjent nosił zawsze przy sobie informację o przyjmowaniu leków antykoagulantów, nazwę leku, dawkę, aktualny wynik wskaźnika INR. Koniecznie z dołączonym dokumentem o grupie krwi.
  4. dobrze, aby każdy nowy lek skonsultować z lekarzem - 
  5. niewskazane jest spożywanie alkoholu, gdyż kumuluje on działanie leku i wzmaga skłonność do krwawień
  6. przeciwwskazane jest przyjmowanie leków domięśniowych – gdyż mogą one powodować krwiaki w miejscu wkłucia
  7. drobne zabiegi chirurgiczne – usunięcie zęba, operacja zaćmy, zabiegi dermatologiczne również wymagają konsultacji z lekarzem. Najczęściej zaleca on – z wyprzedzeniem – czasowe odstawienie leku przeciwkrzepliwego i zastąpienie lekiem przeciwzakrzepowym (podawanym podskórnie), który działa krócej i w nieco innym mechanizmie.
  8. pojawiające się częste krwawienia również wymagają konsultacji z lekarzem. W zależności od miejsca mogą to być krwawienia: 
    • krwiomocz (czerwone, różowe zabarwienie moczu), 
    • u mężczyzn przedłużone krwawienia po zacięciu się przy goleniu, 
    • u kobiet krwawienia z pochwy, przedłużające się, obfite krwawienia miesięczne, 
    • krwawienie z nosa lub dziąseł np.: przy myciu zębów,
    • krwawienie z dróg oddechowych (krwioplucie), 
    • krwawienie z przewodu pokarmowego (czarne, smoliste stolce, krew w stolcu, fusowate wymioty), 
    • podskórne wylewy (siniaki)
    • niewyjaśnione zawroty głowy, osłabienie, nagły ostry ból głowy.


Bibliografia:

  1. Wrońska I., Sierakowska M.: Edukacja zdrowotna w praktyce pielęgniarskiej. PZWL, 2014 
  2. Nowicka A., Kaszuba D.: Pielęgniarstwo kardiologiczne Podręcznik dla studiów medycznych, PZWL. 2015
  3. Studer S., Schmid B., JPrandota J., Strub P.: Farmakologia dla zawodów pielęgniarskich, MedPharm. 2012


[1] Pudło H, Gabłońska A, Respondek M. Stosowanie się do zaleceń́ lekarskich wśród pacjentów dotkniętych chorobami układu krążenia. Pielęgniarstwo w Zdrowiu Publicznym 2012;2(3):193-200.

[2] Lomper K., Chudiak A.., Jankowska-Polańska B.: Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi wśród pacjentów w wieku podeszłym z migotaniem przedsionków Geriatria 2015; 9: 257-266 

[3] Windyga J, Pasierski T, Torbicki A. Zakrzepy i zatory. PZWL; 2014. s. 109-110,112-113, 121, 166-171. 

[4] Stępińska J,  Poniatowska E, Ablewska : .Jak bezpiecznie i skutecznie stosować leczenie przeciwzakrzepowe Poradnik dla pacjentów. Warszawa: Klinika wad nabytych serca, Instytut Kardiologii w Warszawie; 2010. s. 5-28. 

[5] Windyga J, Pasierski T, Torbicki A. Zakrzepy i zatory. PZWL; 2014. s. 109-110,112-113, 121, 166-171. 

[6] Lomper K., Chudiak A.., Jankowska-Polańska B.: Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi wśród pacjentów w wieku podeszłym z migotaniem przedsionków Geriatria 2015; 9: 257-266 

[7] Lomper K., Chudiak A.., Jankowska-Polańska B.: Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi wśród pacjentów w wieku podeszłym z migotaniem przedsionków Geriatria 2015; 9: 257-266

Wróć do listy Przejdź dalej