Edukowanie pacjenta i rodziny w zakresie eliminacji czynników ryzyka chorób układu krążenia

Choroby układu krążenia od wielu lat stanowią główną przyczynę zgonów. Zgodnie z danymi opublikowanymi przez Ministerstwo Zdrowia choroby te były odpowiedzialne za ponad 45% wszystkich zgonów (MZ 2018). Do najczęstszych przyczyn zgonów w zakresie chorób układu sercowo-naczyniowego należy zaliczyć: chorobę̨ niedokrwienną serca (23%), niewydolność serca (22%), miażdżycę (20%) oraz choroby naczyń mózgowych (19%).^[1]

Choroby serca i naczyń powstają w wyniku działania różnych czynników ryzyka. Na rozwój chorób krążenia szczególnie narażone są osoby, u których występuje kilka takich czynników. Czynniki ryzyka rozumiemy jako mierzalne parametry, wyróżniki, które pozwalają przewidzieć prawdopodobieństwo zachorowania rozwinięcia się choroby lub jej powikłań. W toku wieloletnich badań epidemiologicznych prowadzonych na całym świecie wyszczególniono czynniki ryzyka chorób układu krążenia, dzieląc je na dwie grupy: czynniki ryzyka, na które nie mamy wpływu (niemodyfikowalne) i czynniki ryzyka, na które wpływ mamy (modyfikowalne).

Do grupy niemodyfikowalnych czynników ryzyka chorób układu krążenia należą:

• płeć – w przypadku chorób serca i naczyń jest to płeć męska
• wiek – mężczyźni powyżej 55 rż, kobiety powyżej 60 rż
• wywiad rodzinny – uwarunkowanie genetyczne – występujące w kolejnych pokoleniach choroby sercowo-naczyniowe (nagły zgon z powodu zawału lub udaru)
• przedwczesna menopauza
• obecność innych schorzeń – np. w wywiadzie rodzinnym nadciśnienie tętnicze rozpoznane w młodym wieku.

Z kolei w grupie modyfikowalnych czynników ryzyka znajdują się:

• palenie tytoniu
• hipercholesterolemia
• nadwaga i otyłość
• nieprawidłowa dieta
• siedzący tryb życia
• stres
• cukrzyca
• nadciśnienie tętnicze
• zespół metaboliczny

Wymienione powyżej modyfikowalne czynniki ryzyka wskazują, że edukacja pacjenta i rodziny będzie odgrywała dużą rolę. Często chodzi o zmianę funkcjonowania całej rodziny, przeformułowanie dotychczasowych przyzwyczajeń i nawyków, zmianę sposobu myślenia oraz wprowadzenie nowych zachowań. W przypadku, osób będących w swoistej „grupie ryzyka” ze względu na dodatnie wywiady dotyczące czynników niemodyfikowalnych, niebagatelne znaczenie ma profilaktyka i zmiana zachowań, i myślenia jeszcze przed wystąpieniem pierwszych objawów sercowo-naczyniowych. Wprowadzenie zachowań prozdrowotnych w istotny sposób eliminuje ryzyko wystąpienia zaburzeń sercowo-naczyniowych, a w przypadku ich pojawienia się zmniejsza ryzyko kolejnych incydentów. 

I tak wskazanymi działaniami są:^[2]

1. zaprzestanie palenia tytoniu, e-papierosów
2. zdrowa dieta - dieta bogata w warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste; ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych <10% całego spożycia. Ograniczenie spożycia alkoholu do <100 g etanolu/tydz. lub 15 g etanolu/d
3. aktywność fizyczna - 30–60 min umiarkowanego wysiłku fizycznego w większość dni, ale nawet nieregularna aktywność fizyczna jest korzystna
4. zdrowa masa ciała - Uzyskanie i utrzymanie prawidłowej masy ciała (BMI 18,5–25 kg/m2) lub redukcja masy ciała poprzez spożywanie zalecanej liczby kalorii oraz zwiększoną aktywność fizyczną
5. inne - Przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami. Aktywność seksualna wiąże się z małym ryzykiem u stabilnych pacjentów, którzy nie mają objawów przy wysiłku o nasileniu małym do umiarkowanego

Działania, których celem jest zaprzestanie palenia obejmują krótkie poradnictwo słowne, interwencje behawioralne i psychologiczne oraz zastosowanie leczenia farmakologicznego w postaci nikotynowej terapii zastępczej. Wskazane jest poinformowanie pacjenta i jego rodziny o unikaniu palenia biernego i przebywania w środowisku palącym. Również używanie e-papierosów nie stanowi alternatywy dla zaprzestania palenia tytoniu. Istnieją już wstępne doniesienia naukowe o niekorzystnym wpływie niektórych toksyn zawartych w e-papierosach. W spotkaniach z nałogowymi palaczami wskazane jest prowadzenie rozmowy według schematu 5xP:

• pytaj o nałóg palenia – ask about smoking
• poradź zaprzestanie palenia – advise to quit
• pamiętaj o ocenie gotowości do zaprzestania palenia – assess readiness to quit
• pomagaj palącemu rozstać się z nałogiem – assist with smoking cessation
• planuj terminy kolejnych wizyt lub telewizyt – arrange follow up^[3]

Otyłość i nadwaga stanowią kolejny modyfikowalny czynnik ryzyka chorób układu krążenia.

O nadwadze mówimy wtedy, kiedy wskaźnik BMI wynosi 25,5-29. Natomiast o otyłości mówimy wtedy, kiedy wskaźnik BMI przekracza 30. 

Obwód w pasie jest również wskaźnikiem otyłości brzusznej. Zaleca się, aby obwód w pasie wynosił <94 cm u mężczyzn (<90 cm u mężczyzn z Azji) i <80 cm u kobiet.^[4]

Działaniami mogącymi wpłynąć na powyższe parametry jest zmiana nawyków żywieniowych. Zaleca się wzorzec diety śródziemnomorskiej zawierającej^[5]:

• zwiększone spożycie owoców i warzyw (≥200 g/d)
• 35–45 g błonnika dziennie, optymalnie z produktów wieloziarnistych umiarkowane spożycie orzechów (30 g niesolonych)
• 1–2 dania rybne tygodniowo (jedno z rybą tłustą)
• ograniczone spożycie chudych mięs, niskotłuszczowych produktów mlecznych oraz płynnych tłuszczów roślinnych
• ≤5–6 g soli/d
• jeżeli spożywany jest alkohol, zaleca się ograniczenie jego spożycia do ≤100 g etanolu/tydz. lub <15 g etanolu/d
• unikanie bogatoenergetycznych produktów, takich jak słodzone napoje gazowane
• tłuszcze nasycone powinny stanowić <10% całkowitego spożycia kalorii, należy zastępować je tłuszczami wielonienasyconymi.

Produkty zawierające tłuszcze nasycone to np.: tłuste mięsa (wołowina, wieprzowina, baranina), smalec, słodycze, potrawy smażone, dania typu fast food, lody. Produkty zawierające tłuszcze wielonasycone to m.in.: oliwa z oliwek, olej rzepakowy, awokado, tłuste ryby (halibut, makrela, szprotki, sardynki, śledzie, tuńczyk, łosoś), orzechy (laskowe, włoskie, pistacje, migdały, nerkowce), pestki dyni, słonecznik, sezam.

• tłuszcze nienasycone typu trans należy spożywać w możliwie najmniejszych ilościach, optymalnie brak spożycia z produktów przetworzonych oraz <1% całkowitego spożycia kalorii. Tłuszcze nienasycone typu trans znajdziemy w: margarynie, maśle roślinnym, wyrobach cukierniczych (wafelki, ciasteczka, herbatniki, krakersy, batoniki), zupach typu instant (zupy w proszku), serach topionych, majonezie.

Efekt stosowanie nowej, zdrowej diety wzmacnia aktywność fizyczna. Jest ona często traktowana jako swoista, dodatkowa, wieloskładnikowa tabletka.  Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej obejmują 30–60 min aktywności aerobowej o umiarkowanej intensywności przez ≥5 dni/tydz. Nawet nieregularna rekreacyjna aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko zgonu u chorych prowadzących wcześniej siedzący tryb życia. Pacjenci prowadzący wcześniej siedzący tryb życia wymagają wsparcia w celu przygotowania ich do 30–60 min aktywności przez większość dni, a także potrzebują zapewnienia o korzystnym wpływie wysiłku.^[6]

W sytuacji po pandemicznej ważne jest również zwrócenie uwagi pacjentowi, jego rodzinie na coroczne prewencyjne szczepienie przecie grypie, szczególnie u osób powyżej 65 lat.

Warto również wspomnieć ze w naszym kraju od wielu lat prowadzi się, pod różnymi nazwami, programy profilaktyki zdrowotnej, kierowane zarówno do pacjentów, u których wystąpiły już pierwsze incydenty sercowo-naczyniowe, jak i do osób z populacji wysokiego ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (mężczyźni powyżej 40r.ż. lub kobiety powyżej 50 r.ż. lub osoby dorosłe, u których występuje obecność́ co najmniej jednego czynnika ryzyka choroby sercowo- naczyniowej), oraz profilaktykę pierwotną kierowaną do dzieci i młodzieży. 

Programy prowadzone są w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, w ramach rehabilitacji kardiologicznej oraz w ramach lecznictwa specjalistycznego. Obejmują najczęściej: wywiad pielęgniarski, wywiad i badanie przedmiotowe lekarskie, analizę dokumentacja, wykonywanie badan laboratoryjnych (morfologia, glikemia, lipidogram, hormony tarczycy, badanie ogólne moczu). 

Przykładowo obecny program nosi nazwę ChUK (program profilaktyki chorób układu krążenia) i jest kierowany do osób w wieku 35-65 lat, które nie mają cukrzycy, przewlekłej choroby nerek, rodzinnej hipercholesterolemii ani niektórych chorób układu krążenia i nie korzystały z badań w ramach tego programu w ciągu ostatnich 5 lat. Celem programu jest obniżenie zachorowalności i umieralności z powodu chorób układu krążenia, zwiększenie wykrywalności i skuteczności leczenia chorób układu krążenia oraz wczesna identyfikacja osób z podwyższonym ryzykiem chorób układu krążenia.

[1] Rekomendacja nr 15/2020 Prezesa AOTMiT z dnia 15 grudnia 2020 r. dostęp: https://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/ppz/2020/REK/15_2020.pdf 

[2] Wytyczne ESC 2020 dotyczące postępowania u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. Suplement. Str. 24

[3] Wytyczne ESC 2020 dotyczące postępowania u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. Suplement. Str. 25

[4] Wytyczne ESC 2020 dotyczące postępowania u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. Suplement. Str. 25

[5] Wytyczne ESC 2020 dotyczące postępowania u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. Suplement. Str. 25

[6] Wytyczne ESC 2020 dotyczące postępowania u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. Suplement. Str. 26