Czynniki ryzyka miażdżycy i choroby niedokrwiennej serca

Miażdżyca może być obserwowana już na bardzo wczesnym etapie życia, nawet w dzieciństwie, ale jej objawy pojawiają się zwykle dopiero między 50. a 60. rokiem życia. Szybkość ich rozwoju jest zmienna i cechuje się tendencją do okresowego przyśpieszenia. Najwcześniejsze zmiany, występujące już u dzieci, to tzw. bezobjawowe nacieczenia tłuszczowe, które mogą się cofać lub nasilać i prowadzić do powstania blaszek miażdżycowych. 

W ostatnich dziesięcioleciach obserwuje się istotny wzrost liczby przypadków miażdżycy, zwłaszcza u osób młodszych niż dotychczas. Zmiany mogą lokalizować się w dowolnych naczyniach, jednak te najbardziej niebezpieczne związane są z naczyniami serca i naczyniami doprowadzającymi krew do mózgu. 

Blaszki miażdżycowe, zwłaszcza te bogate w cholesterol i komórki piankowate, łatwo pękają. Jeśli pęknięcie jest duże, powstaje zakrzep zamykający tętnicę i dochodzi do nagłego niedokrwienia obszaru zaopatrywanego dotychczas przez chorą tętnicę. Wywołuje to ostre objawy niedokrwienia, przede wszystkim silny ból, związany z powstającą martwicą tkanek. W zależności od obszaru objętego uszkodzeniem pojawiają się różne objawy – dochodzi do pogorszenia wydolności wysiłkowej kończyn dolnych (miażdżyca tętnic, głównie udowej i podkolanowej), udaru, zawału serca, a także zaburzeń przepływu w zakresie przewodu pokarmowego czy nerek. 

Miażdżyca i zwężenie naczyń tętniczych serca to główne przyczyny choroby niedokrwiennej serca. Jej istotą jest pogorszenie przepływu krwi przez mięsień sercowy, co prowadzi do jego osłabienia, a w konsekwencji – uszkodzenia, manifestującego się niejednokrotnie w postaci ostrego zespołu wieńcowego (zawału). Blaszki miażdżycowe skutkują zwężeniem, a nawet zamknięciem tętnic wieńcowych. Objawem tego jest ból wieńcowy. Występuje on zazwyczaj podczas zwiększonego zapotrzebowania na tlen, czyli w czasie wysiłku, lecz początkowo ustępuje po jego zaprzestaniu. Typowy ból wieńcowy odczuwany jest za mostkiem, może promieniować do szyi, żuchwy, lewego barku, lewego ramienia lub do nadbrzusza. Ból jest wywoływany przez wysiłek fizyczny, stres emocjonalny, ustępuje w spoczynku i zwykle trwa kilka minut. Gdy blaszka miażdżycowa pęknie, może powstawać zakrzep, a następnie nagłe odcięcie przepływu krwi przez mięsień, co prowadzi do martwicy mięśnia sercowego. Nagłe niedokrwienie wymaga natychmiastowej interwencji i udrożnienia naczynia, w przeciwnym razie może dojść do nieodwracalnego uszkodzenia narządów. 

Czynniki przyczyniające się do rozwoju miażdżycy i niedokrwienia serca można podzielić na wrodzone i nabyte. Najczęściej mamy do czynienia z wpływem środowiska oraz postępującym starzeniem się organizmu, co jest niejednokrotnie potęgowane przez współistniejące schorzenia czy niehigieniczny tryb życia. Wrodzone zaburzenia gospodarki lipidowej są dość rzadkie, a do najczęstszych należą postać wielogenowa, rzadziej monogenowa (hipercholesterolemia rodzinna [FH]), choć nie wszystkie przyczyny genetyczne zostały wykryte i dokładnie poznane. 

Do głównych czynników rozwoju miażdżycy i choroby niedokrwiennej serca należą: 

• wiek, 
• płeć męska, 
• mała aktywność fizyczna, 
• nadwaga i otyłość (zwłaszcza o typie otyłości brzusznej), 
• hiperlipidemia (w szczególności podwyższone stężenie frakcji LDL cholesterolu i trójglicerydów, niskie stężenie HDL), 
• zaburzenia metaboliczne (przede wszystkim cukrzyca, ale również stan przedcukrzycowy), 
• przewlekła choroba nerek, 
• dializoterapia, 
• zaburzenia hormonalne (nadczynność przytarczyc, hiperkortyzolemia, niedoczynność tarczycy), 
• nadmierne spożycie alkoholu, 
• przewlekłe choroby wątroby, 
• niektóre leki (zwłaszcza progestageny, glikokortykosteroidy, inhibitory proteazy), 
• przebyte choroby nowotworowe (szczególnie pacjenci poddawani chemioterapii). 

W kontekście profilaktyki należy pamiętać, że największy wpływ ma modyfikacja stylu życia, gdyż głównymi przyczynami miażdżycy i choroby niedokrwiennej serca są błędy żywieniowe i siedzący tryb życia. Nieprawidłowe żywienie, obejmujące nadmierne użycie soli, spożywanie wysoko przetworzonych produktów bogatych w nasycone kwasy tłuszczowe, izomery trans nienasyconych kwasów tłuszczowych, zbyt duże spożycie cukru i fruktozy oraz zbyt mały udział energii z węglowodanów pochodzących z produktów pełnoziarnistych, prowadzi do pogłębienia zaburzeń gospodarki lipidowej. Dotyczy to zwłaszcza chorych z rodzinnymi, genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniami lipidowymi. Dodatkowo ci pacjenci często palą tytoń, zarówno w formie konwencjonalnych papierosów, jak i e-papierosów, co jest głównym czynnikiem promiażdżycowym. 

Dodatkowymi czynnikami ryzyka rozwoju uszkodzenia serca i pogłębienia miażdżycy są niekontrolowane schorzenia przewlekłe, w szczególności nadciśnienie tętnicze, cukrzyca oraz przewlekła choroba nerek. Powodują one przewlekłe, postępujące uszkodzenia naczyń, zwłaszcza tętniczych, co skutkuje nadmiernym odkładaniem się cholesterolu i pojawianiem się blaszek miażdżycowych. Tworzy się pętla napędzająca wzajemne uszkodzenia naczyń, pogłębiające zarówno miażdżycę, jak i przebieg nadciśnienia i choroby nerek. Sztywniejące naczynia, niedokrwienia narządów oraz pojawiające się dodatkowe powikłania nakładają się na siebie, przyspieszając procesy uszkadzające tętnice. Do częstych przyczyn rozwoju uszkodzenia naczyń zalicza się choroby o podłożu zapalnym, zwłaszcza z uogólnionym zapaleniem, takie jak: reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, układowe zapalenia naczyń, idiopatyczne zapalenia stawów, a także zakażenia i infekcje wirusowe oraz bakteryjne, które mogą prowadzić do powstawania przeciwciał i uogólnionego, przewlekłego procesu zapalnego o niewielkim nasileniu. Z uwagi na wieloletni bezobjawowy przebieg niektórych schorzeń istotne jest wczesne wykrywanie i identyfikacja czynników ryzyka. W tym celu powinno się wykonywać badania laboratoryjne pozwalające stwierdzić podwyższone stężenie cholesterolu, cukrzycę oraz zaburzenia czynności hormonalnej i funkcji nerek. Badania takie powinny być przeprowadzane w grupach ryzyka. tj. u osób obciążonych w wywiadzie rodzinnym, a także otyłych, z wcześniejszymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej lub zaburzeniami hormonalnymi. 

W rzadkich sytuacjach rozwój choroby niedokrwiennej serca i jej objawy nie są związane z miażdżycą naczyń. Do przykładów takich schorzeń należą: skurcz tętnicy wieńcowej, stosowanie narkotyków (np. kokainy), zator tętnicy wieńcowej, zapalenie tętnic wieńcowych, zmiany w tętnicach wieńcowych w przebiegu zaburzeń metabolizmu, wady anatomiczne naczyń wieńcowych, uraz tętnicy wieńcowej, zakrzepica tętnicza, wady zastawek serca, niewyrównana nadczynność tarczycy, niedokrwistość oraz rozwarstwienie aorty, a także ciężkie zakażenia ogólnoustrojowe (sepsa).

Piśmiennictwo

1. Gusev E, Sarapultsev A. Atherosclerosis and Inflammation: Insights from the Theory of General Pathological Processes. Int J Mol Sci 2023; 24(9): 7910. 
2. Perrotta I. Atherosclerosis: From Molecular Biology to Therapeutic Perspective 3.0. Int J Mol Sci 2023; 24(8): 6897. 
3. Nicholls SJ. Scratching the surface of atherosclerosis: Distinguishing phenotypes of plaque erosion. Atherosclerosis 2022; 360: 42–43. 
4. Chaturvedi S. Diagnosis and Management of Large Artery Atherosclerosis. Continuum (Minneap Minn) 2023; 29(2): 486–500. 
5. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.