Case study: rak piersi

Studium przypadku

W pracy przedstawię przypadek 55-letniej pacjentki, która zgłosiła się do Centrum Onkologii z powodu guza lewej piersi. Kobieta chorowała na nadciśnienie tętnicze. Miała za sobą 4 porody siłami natury. 15 lat wcześniej, w 40 roku życia amputowano jej macicę z przydatkami. Pacjentka miała obciążony wywiad rodzinny – jej mama zmarła na raka piersi, a ojciec na raka płuc. Obie siostry jej matki zmarły z powodu raka narządu rodnego. 

Po przyjęciu do szpitala pacjentce wykonano biopsję cienkoigłową guza piersi i węzłów chłonnych. Wynik badania hist-pat stwierdzono Carcinoma invasivum mammae. Na podstawie wyników badania immunohistochemicznego w ocenianych komórkach stwierdzono receptor estrogenowy (ER, estrogen receptor) (+), receptor progesteronowy (PR, progesterone receptor) (+), HER2 (+), E-kadheryna (–). Zaawansowanie kliniczne oceniono na T3N3M0. 

Pacjentka została zakwalifikowana do leczenia chemicznego według schematu docetaksel z adriamycyną. Leczenie było powikłane neutropenią oraz zapaleniem śluzówek. Chora otrzymała łącznie 4 kursy leczenia. W październiku 2007 roku wykonano amputację piersi lewej metodą Pateya oraz limfadenetkomię lewego dołu pachowego. Wynik badania histopatologicznego był następujący: Carcinoma invasivum mammae post chemiotherapiam. Destructio cellularis post therapiam gradus minoris. W wypreparowanych 27 węzłach chłonnych dołu pachowego wykazano obecność przerzutów raka wykraczających poza torebkę węzłów. 

Pacjentka po zabiegu operacyjnym otrzymała 4 kursy chemioterapii — paklitaksel co 21 dni. Przeprowadzono pooperacyjną radioterapię dawką 45 Gy w 20 frakcjach na obszar blizny i dołu pachowego i nadobojczykowego lewego X 6MV. U chorej zastosowano leczenie hormonalne tamoksyfenem w dawce 20 mg/dobę.

W grudniu 2011 roku stwierdzono wznowę w bliźnie pooperacyjnej potwierdzoną biopsją cienkoigłową. Zmiana została usunięta operacyjnie. 

W styczniu 2014 roku stwierdzono wznowę miejscową na ścianie klatki piersiowej oraz wysięk opłucnowy po stronie lewej. Przeprowadzono badanie cytologiczne płynu wysiękowego i potwierdzono obecność komórek nowotworowych. Leczenie systemowe zostało zmienione — zastosowano winorelbinę w monoterapii. Leczenie jest kontynuowane, pacjentka dobrze je toleruje, wysięk nie nawraca.

Jak wykryć raka piersi?

Jedyną skuteczną metodą wczesnego wykrywania raka piersi są przesiewowe badania mammograficzne. Prawidłowo zaplanowany i prowadzony program badań przesiewowych zmniejsza umieralność związaną z rakiem piersi. Cel ten można osiągnąć pod warunkiem objęcia badaniami dużej części założonej populacji, powiązania tych badań z rejestrem nowotworów, prowadzenia ich zgodnie z wytycznymi oraz systematycznej kontroli ich jakości i skuteczności. 

Amerykańskie Towarzystwo Radiologiczne (ACR, American College of Radiology) opracowało system oceny Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS) który powinien stanowić standard wszystkich opisów MMG, ale także ultrasonografii i badania piersi z użyciem rezonansu magnetycznego. W opisie badania obrazowego piersi powinna się dodatkowo znaleźć informacja o budowie piersi, co pozwala ustalić stopień wiarygodności uzyskanego wyniku. 

Przesiewowe badania mammograficzne powinny być rutynowo wykonywane u kobiet w wieku 50–69 lat . Rozpoznawanie zmian wykrytych w MMG i wymagających dalszej diagnostyki powinno się odbywać w ośrodkach wyspecjalizowanych w diagnostyce raka piersi w ramach tzw. breast units lub w ośrodkach wykonujących przynajmniej 5000 badań rocznie w przeliczeniu na jednego radiologa, przy ścisłej współpracy radiologa, chirurga, onkologa i patomorfologa. Zakres dalszych badań diagnostycznych powinien odpowiadać stopniowi ryzyka rozpoznania raka piersi. Kobiety z rodzin wysokiego ryzyka wystąpienia raka piersi oraz nosicielki mutacji związanych z rakiem piersi powinny być objęte programem opieki dostosowanym do ich indywidualnego ryzyka. 

Jak diagnozujemy raka piersi?

W opisie każdego badania obrazowego piersi (MMG, USG i MR) powinna się znaleźć informacja o budowie piersi oraz określenie zmiany w piersi w kategorii BIRADS.

Badanie mammograficzne – wykonywane w dwóch projekcjach (górno-dolna i skośna) jest podstawową metodą diagnostyczną, jeśli spełnione są następujące warunki: możliwie mała dawka promieniowania, zdjęcia dobrej jakości, wszystkie elementy wyposażenia oraz czynności wykonywane przez personel pracowni MMG muszą podlegać stałym procedurom kontroli jakości. Czułość MMG w wykrywaniu zmian nowotworowych wynosi około 85%, przy czym jest mniejsza w przypadku piersi o dużej gęstości, typowych dla młodszych kobiet. 

Ultrasonografia jest uzupełnieniem MMG (szczególnie w różnicowaniu zmian torbielowatych i litych oraz ocenie wielkości i granic zmian ogniskowych). Jako samodzielne badanie metoda ta jest szczególnie cenna w ocenie piersi o dużej gęstości, typowych dla młodych kobiet. Metoda ta jest w pełni bezpieczna, co pozwala na jej stosowanie u młodych kobiet i kobiet w ciąży. Czułość i swoistość USG zwiększa badanie z opcją dopplerowską i/lub wykorzystaniem dożylnie podawanych środków kontrastujących. Pod kontrolą USG wykonuje się biopsje cienko- i gruboigłowe oraz punkcje torbieli. Ultrasonografię piersi, obok MMG, należy wykonać w wyjściowej ocenie stopnia zaawansowania u wszystkich chorych na raka piersi. Badanie to należy także rutynowo stosować do oceny pachowych węzłów chłonnych, w razie potrzeby w skojarzeniu z BAC podejrzanych węzłów. Główną wadą USG jest duży subiektywizm — istotny wpływ na wynik mają technika badania i doświadczenie badającego. 

Rezonans magnetyczny - dzięki bardzo dobrej przestrzennej i czasowej rozdzielczości tkankowej, pozwala na dokładne zobrazowanie morfologii piersi, w tym zaburzeń ich architektury, i wykrycie małych guzków. Standardem MR jest jednoczesne badanie obu piersi z dynamiczną sekwencją, po dożylnym podaniu za pomocą automatycznej strzykawki paramagnetycznego środka kontrastującego. Czułość metody w wykrywaniu naciekającego raka piersi wynosi ponad 98%, a swoistość 90–95%.

Leczenie raka piersi

Leczeniem raka piersi powinny się zajmować wielospecjalistyczne zespoły w ramach tzw. breast units, w których rocznie otrzymuje leczenie nie mniej niż 150 nowych chorych na raka piersi. Wybór metod miejscowego lub systemowego leczenia w poszczególnych stopniach zaawansowania opiera się na ocenie klinicznej i patomorfologicznej, z uwzględnieniem typu histologicznego i stopnia złośliwości raka, ekspresji ER/PgR i Ki67 oraz stanu HER2, zaawansowania guza pierwotnego oraz pachowych węzłów chłonnych, obecności, lokalizacji i rozległości przerzutów w odległych narządach, dolegliwości związanych z nowotworem, stanów stwarzających bezpośrednie zagrożenie życia, czasu od pierwotnego leczenia do wystąpienia nawrotu, rodzaju wcześniejszego leczenia i odpowiedzi na nie, stanu menopauzalnego i wieku chorej, stanu sprawności, przebytych i współistniejących chorób oraz ich leczenia, a także preferencji chorych. 

Indywidualny plan przed rozpoczęciem leczenia powinien opracować zespół złożony ze specjalistów chirurgii, radioterapii onkologicznej, onkologii klinicznej i radiologii, a w miarę możliwości również patologii, specjalizujących się w nowotworach piersi.

W 2019 roku opublikowano dwa istotne dokumenty dotyczące zasad postępowania z chorymi na wczesnego raka piersi – zalecenia Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej oraz konsensus ekspertów konferencji St. Gallen 2019. Wytyczne te duży nacisk kładą na stosowanie przedoperacyjnej terapii systemowej u wybranych chorych na raka piersi. 

Raka piersi podzielono na pięć głównych podtypów, wymagających nieco innej terapii: 

1. ER-dodatni luminalny A – LA, 
2. ER-dodatni luminalny B – LB, 
3. luminalny B HER2-dodatni (HER2-LB), 
4. nieluminalny HER2-dodatni (HER2-NL), 
5. raki potrójnie ujemne.

Podstawową metodą leczenia raka piersi oraz tzw. procedurą z wyboru pozostaje chirurgia onkologiczna. W postępowaniu chirurgicznym nastąpił duży postęp poprzez wprowadzenie leczenia oszczędzającego bez konieczności usuwania całej piersi oraz dzięki popularyzacji metod chirurgii rekonstrukcyjnej. U każdej pacjentki w pierwszej kolejności należy rozważyć wskazania do operacji oszczędzającej – jeśli chora spełnia warunki kwalifikacji m.in. guz o wymiarze ok 3 cm, w odpowiedniej proporcji do całej piersi. W takiej sytuacji kwalifikujemy chore do operacji oszczędzającej pierś, która zawsze uzupełniona jest radioterapią pooperacyjną. Elementem obowiązkowym operacji piersi jest zbadanie węzła chłonnego pachowego tzw. wartowniczego, celem sprawdzenia czy nie ma w nim przerzutów. W przypadku, kiedy nie jest możliwe wykonanie operacji oszczędzającej konieczne jest wykonanie mastektomii, która polega na usunięciu piersi z powięzią mięśnia piersiowego większego oraz zbadaniem węzła wartowniczego. U części pacjentek można wykonać jednoczasową operację rekonstrukcyjną gruczołu piersiowego z wykorzystaniem protez silikonowych. Chirurga onkologiczna stanowi podstawową metodą leczenia chorych na raka piersi. Wszelkie dodatkowe procedury, które wykonuje się później, określa się mianem leczenia uzupełniającego. 

Przygotowanie do operacji chirurgicznego usunięcia raka piersi:

• zamiana preparatów stosowanych przeciwzakrzepowo na heparynę drobnocząsteczkową na tydzień przed planowaną operacją, 
• zebranie szczegółowego wywiadu anastezjologicznego i chirurgicznego, ze szczególnym uwzględnieniem chorób współtowarzyszących. Niezwykle ważne jest, by pacjentka poinformowała personel medyczny o wszystkich przyjmowanych lekach – zarówno tych przyjmowanych na stałe, jak i tych stosowanych doraźnie bez recepty, czy ziołach i suplementach diety, 
• 8 godzin przed operacją pacjentka ma być na czczo – bez jedzenia i picia, 
• w dniu poprzedzającym wykonanie operacji należy wykonać badania krwi: morfologię krwi, elektrolity, układ krzepnięcia, poziom TSH, 
• przed operacją należy odstawić suplementację preparatów ziołowych, zwłaszcza zwiększających ryzyko krwawienia w okresie okołooperacyjnym, 
• na noc poprzedzającą operację i rano w dniu operacji można podać pacjentce leki uspokajające, by wyciszyć ją w okresie przedoperacyjnym i pomóc opanować trudne emocje, 
• rekomenduje się zapewnienie pacjentce opieki i wsparcia psychologicznego. Bardzo ważnym elementem w przebiegu leczenia raka piersi jest pozytywne nastawienie do leczenia i wiara w jego powodzenie, 
• niezwykle ważna jest spokojna rozmowa personelu medycznego z pacjentką pozwalająca zbudować zaufanie i pozwolić kobiecie czuć się bezpieczną i zaoopiekowaną. 

Zalecenia, które należy wdrożyć po mastektomii:

• hospitalizacja przez 3-5 dni po operacji, 
• powtrzymanie się od kąpieli i prysznica przez 2 tygodnie do czasu wchłonięcia szwów, 
• przez pierwsze miesiące po operacji zalecane jest noszenie przez pacjentkę bielizny, która chroni i zabezpiecza operowane miejsce oraz zapobiega infekcjom i opuchliźnie. Odzież noszona przez pacjentkę nie powinna wywierać ucisku na bark i klatkę piersiową,
• dbanie o wysokie układanie kończyny po stronie operowanej, co pozwala zmniejszać pojawiające się obrzęki limfatyczne, 
• jak najszybsze należy wdrożenie ćwiczeń oddechowych i rozciągających, aby uniknąć zrostów w tworzącej się bliźnie. Rekomenduje się wykonywanie ćwiczeń co 2 godziny przez 10 minut. 
• unikanie dźwigania cięższych przedmiotów, schylania się oraz spania na boku po stronie operowanej piersi
• bliznę należy myć wodą z delikatnym mydłem, a skórę osuszać poprzez dotykanie, a nie pocieranie, 
• pacjentkom po operacji mastektomii zaleca się stały kontakt z psychologiem, który ją wesprze i poprowadzi przez trudny czas rekonwalescencji. Utrata piersi w wyniku mastektomii może negatywnie wpływać na psychikę chorych, począwszy od rozwoju objawów depresji, trudności w odbiorze własnego ciała oraz spadku zadowolenia w sferze seksualnej
• rekomendowane jest korzystanie z rehabilitacji po operacji mastektomii. W dużej mierze skupia się ona na działaniach przeciwobrzękowych, takich jak ćwiczenia poprawiające krążenie, nauka pozycji ułożeniowych, drenażu limfatycznego. Dobór ćwiczeń powinien uwzględniać działania nie tylko przeciwobrzękowe, ale również poprawiające ruchomość w barku, a także ćwiczenia wzmacniające. 
• kontaktu z lekarzem powinny skłonić pacjentkę zaczerwienienie, wyciek, lub obrzęk rany 
• pacjentka po chirurgicznym leczeniu raka piersi powinna zadbać o odpowiednią dietę. Zakłada ona spożywanie posiłków częściej, ale mniej obfitych. Zalecana jest dieta zróżnicowana z dużą zawartością błonnika, białka, z olejami roślinnymi. Rekomenduje się ograniczenie spożywania słodyczy, tłustych potraw i mocnych używek. 

Bibliografia:

1. Jassem J., Krzakowski M., Bobek-Billewicz B., Duchnowska R., Jeziorski A., Olszewski W., Senkus –Konefka E., Tchórzewska H.: Rak piersi [w:] Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych, Krzakowski M., Warzocha K. (red.). Via Medica, Gdańsk 2013, 2-58
2. Rak piersi – rozwój wczesnej diagnostyki nieinwazyjnej w celu ograniczenia umieralności i złagodzenia konsekwencji psychologicznych choroby, Magdalena Jeznach, Philip Jordan, Alexandre Akoulitchev, Psychoonkologia 2013, 2: 35–49
3. Opis przypadku pacjentki z rakiem piersi leczonej fulwestrantem, Anna Krause, Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014, tom 10
4. Wojtukiewicz Z.M. Hormonoterapia chorych na raka piersi. Od podstaw biologicznych do praktyki klinicznej. Gdańsk 2011; 81–86
5. Jakość życia pacjentek z rozpoznaniem nowotworu piersi, Edyta Ośmiałowska, Natalia Świątoniowska , Henryka Homętowska, Palliative Medicine in Practice 2018, tom 12, nr 3