Zasady przygotowania osoby z cukrzycą do zabiegu chirurgicznego

Zasady przygotowania pacjenta chorego na cukrzycę do zabiegu operacyjnego różnią się w zależności od stosowanego leczenia cukrzycy. Każdy chory na cukrzycę poddawany procedurom chirurgicznym wymaga indywidualnego podejścia. Przygotowanie pacjenta z cukrzycą do zabiegu chirurgicznego to proces złożony, wymagający szczególnej uwagi ze względu na zwiększone ryzyko powikłań. Prawidłowa ocena stanu zdrowia, odpowiednia kontrola glikemii, dostosowanie leczenia farmakologicznego oraz wsparcie psychiczne to kluczowe elementy, które mogą znacząco wpłynąć na bezpieczny przebieg operacji oraz szybki powrót pacjenta do zdrowia. 

Pacjent z cukrzyca udający się do szpitala w celu wykonania planowego zabiegu operacyjnego powinien zabrać ze sobą:

• aktualnie używane wstrzykiwacze, peny, zapas insuliny. Osoby leczone ciągłym podskórnym wlewem insuliny powinny zabrać zestawy infuzyjne do pompy insulinowej, baterie do pompy, zapas insuliny.
• glukometr oraz paski testowe
• dzienniczek samokontroli 
• przyjmowane leki
• dokumentacje medyczną

W przypadku chorego z cukrzycą wymagającego okresowego leczenia insuliną zalecane jest przyjęcie do szpitala na 2-3 dni przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Czas ten pozwoli na dokładną analizę stanu pacjenta, analizę wyników badan oraz podjęcie decyzji odnośnie dalszego postępowania.

W ocenie stanu zdrowia pacjenta zwracamy uwagę na:

• szczegółowy wywiad dotyczący historii cukrzycy: czas trwania choroby, aktualne leczenie, wyniki badań laboratoryjnych oraz obecność infekcji, które mogą wpłynąć na przebieg operacji i proces gojenia
• wywiad pod kątem występowania powikłań cukrzycy: neuropatia, nefropatia, retinopatia oraz 
• chorób współistniejących takich jak: nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, które mogą zwiększać ryzyko operacyjne
• monitorowanie poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c) jako wskaźnika długoterminowej kontroli cukrzycy

Badania, które powinny być wykonane przed planowym zabiegiem chirurgicznym: dobowy profil glikemii (7 oznaczeń w ciągu doby oraz około godziny 3:00 w nocy w przypadku leczenia insuliną). Dobowy profil glikemii nie jest konieczny przy stosowaniu przez pacjenta systemu ciągłego monitorowania glikemii, wartość HbA1c, morfologia, poziom kreatyniny, elektrolitów, aminotransferaz, wskaźnik INR, czas krwawienia, APTT, badanie ogólne moczu, ocena dna oka, EKG spoczynkowe, RTG klatki piersiowej. Cześć badań może być wykonana w warunkach ambulatoryjnych, przed przyjęciem pacjenta do szpitala.

Ważne:

Planowy zabieg operacyjny u chorego należy odroczyć, gdy wartość HbA1c przekracza 8,5%. W bezpośrednim okresie okołooperacyjnym należy utrzymywać stężenie glukozy we krwi w bezpiecznych granicach 100–180 mg/dl (5,6–10,0 mmol/l). U chorych leczonych przed zabiegiem operacyjnym insuliną nie wolno przerywać insulinoterapii, a u większości chorych z typem 2 cukrzycy leczonych wcześniej doustnymi lekami przeciwglikemicznymi należy zastosować okresowe leczenie insuliną – zgodnie z zaleceniem lekarza. Osoby leczone za pomocą osobistej pompy insulinowej powinny utrzymać dotychczasowe leczenie do dnia zabiegu. Jeżeli przygotowanie do operacji wymaga zastosowania ścisłej diety w dniu (dniach) poprzedzających operację, zamiast posiłku zaleca się zastosowanie dożylnego wlewu 10% roztworu glukozy z 12 j. preparatu krótko-działającego (szybkodziałającego) insuliny i 10 mmol KCl.

Uwaga:

Okresowej insulinoterapii nie wymagają chorzy poddawani tak zwanemu małemu zabiegowi chirurgicznemu (ekstrakcja zęba, nacięcie ropnia, operacja zaćmy), ale tylko w sytuacji, gdy przygotowanie do zabiegu nie wymaga zmiany dotychczasowego sposobu odżywiania. Przy konieczności wstrzymania przyjmowania posiłków powyżej 12 godzin w związku z wykonywanym zabiegiem chirurgicznym zalecany jest dożylny wlew roztworu glukozy z insuliną i potasem (500 ml 10% roztworu glukozy z 12 j. preparatu krótko-działającego (szybkodziałającego) insuliny i 10 mmol KCl), z prędkością 100–150 ml/godz. Dawkę insuliny i potasu należy zmodyfikować w zależności od stężenia glukozy i potasu we krwi.

Postępowanie w dniu zabiegu chirurgicznego

Termin operacji pacjenta z cukrzycą powinien być ustalony w planie zabiegów na dany dzień jako zabieg pierwszy, najlepiej w godzinach porannych. Pozwala to uniknąć zbyt długiego czasu pozostawania pacjenta na czczo i pozwala na łatwiejsze kontrolowanie glikemii. Jest to sytuacja wskazana i wzorcowa, jednak czasem ze względów epidemiologicznych trudna do uzyskania – np. w sytuacji operowania pacjenta diabetologicznego z zakażoną raną – gdzie będzie to tzw. „zabieg brudny”, przewidziany na koniec planu zabiegowego w danym dniu na danej sali operacyjnej.

Należy zastosować dożylny wlew glukozy, insuliny i potasu pod kontrolą glikemii:

• algorytm 1 – u osób z bezwzględnym niedoborem insuliny zalecany jest oddzielny ciągły dożylny wlew insuliny (stężenie roztworu: 1 j. preparatu krótko-działającej insuliny ludzkiej w 1 ml 0,9% NaCl) i roztworu glukozy (5–10%) za pomocą pomp infuzyjnych. Do zrównoważenia 1 g egzogennej glukozy potrzeba 0,2–0,3 j. insuliny. 

Jeżeli w czasie zabiegu wartość glikemii wzrośnie o 30–50 mg/dl powyżej 180 mg/dl, należy zwiększyć prędkość wlewu insuliny o 1–2 j./godz. W przypadku glikemii przekraczającej 250 mg/dl (13,9 mmol/l) należy przerwać dożylny wlew roztworu glukozy i ponowić dopiero po obniżeniu stężenia glukozy we krwi do 180 mg/dl (10 mmol/l). Zaleca się równocześnie zwiększenie prędkości dożylnego wlewu insuliny. Ten sposób postępowania powinien być kontynuowany aż do czasu podjęcia żywienia doustnego. W trakcie dożylnego wlewu insuliny zalecana jest kontrola glikemii co 1 godzinę, a po stabilizacji glikemii w kolejnych 3 pomiarach co 2 godziny.

• algorytm 2 – u chorych z cukrzycą typu 2 z zachowaną sekrecją insuliny można opcjonalnie podać roztwór glukozy, insuliny i potasu (500 ml 10% glukozy zawierającej 12–16 j. insuliny krótko-działającej oraz 10–20 mmol chlorku potasu). Dożylny wlew glukozy, insuliny i potasu należy rozpocząć o godzinie 8.00 rano i kontynuować w sposób ciągły, z szybkością 80 ml/godz., do czasu podjęcia normalnego odżywiania trakcie podawania dożylnego wlewu glukozy, insuliny i potasu należy utrzymywać stężenie glukozy w osoczu krwi w granicach 100–180 mg/dl (5,6–10,0 mmol/l). Jeżeli stężenie glukozy w osoczu krwi zmniejsza się lub utrzymuje w dolnych granicach zalecanych wartości, dawkę insuliny należy zmniejszyć o 2–4 j.

Podczas tzw. dużych zabiegów operacyjnych u pacjentów z cukrzycą należy monitorować: ciśnienie tętnicze, tętno, EKG, OCŻ, diurezę godzinową.

Postępowanie w okresie pooperacyjnym

W okresie pooperacyjnym poza standardową opieką pielęgniarską nad pacjentem po zabiegu chirurgicznym obejmującą m.in.: monitorowanie stanu chorego (ciśnienie tętnicze, tętno, oddech, wygląd skóry, diureza), płynoterapię (zgodnie z zaleceniami pooperacyjnymi), kontrolę opatrunku, kontrolą miejsca wkłucia dożylnego, stosowaniem terapii przeciwbólowej (wg. zaleceń), ważne jest kontrolowanie poziomu glikemii. Zwyczajowo zalecana jest kontrola poziomu glukozy w osoczu krwi co godzinę w trakcie dożylnego wlewu z insuliny, a po stabilizacji glikemii co 2 godziny.

W okresie pooperacyjnym należy utrzymywać stężenie glukozy we krwi w bezpiecznych granicach 100–180 mg/dl (5,6–10,0 mmol/l).

W przypadku chorych z cukrzycą typu 2 stosujących przed zabiegiem, z dobrym efektem glikemicznym, leki nieinsulinowe, można powrócić do ich stosowania wraz z rozpoczęciem normalnego żywienia, pod warunkiem braku przeciwwskazań klinicznych.

W okresie okołozabiegowym, jeśli jest taka możliwość, zastosowanie systemów ciągłego monitorowania glukozy zmniejsza ryzyko hipoglikemii.

Przygotowanie pacjenta z cukrzycą do zabiegu chirurgicznego jest procesem złożonym, wymagającym indywidualnego podejścia i ścisłej współpracy zespołu medycznego. Rola pielęgniarek w tym procesie jest kluczowa – zapewniają one nie tylko odpowiednie przygotowanie fizyczne pacjenta, ale również wsparcie psychiczne i edukacyjne. Skuteczna kontrola glikemii jest podstawą bezpiecznego przebiegu zabiegu i szybkiego powrotu do zdrowia.

Źródła:

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2023 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, źródło: https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd/zalecania-aktywni-czlonkowie-2023  dostęp: 4.12.2024
2. Korzeniewska-Dyl I. Okołooperacyjne postępowanie u pacjenta z cukrzycą. Chirurgia po Dyplomie 2022/02. https://podyplomie.pl/chirurgia/37166,okolooperacyjne-postepowanie-u-pacjenta-z-cukrzyca?srsltid=AfmBOoqttuOIdD2H4Rb761tgS-ioO7JCNR_DFMX74MQ7yaKu-33Z653S dostęp: 4.12.2024
3. Studzińska D., Szczeklik W.: Praktyka kliniczna – opieka okołooperacyjna: opieka okołooperacyjna nad pacjentem z cukrzycą. Medycyna Praktyczna, 2019; 9: 110–119 https://www.mp.pl/oit/opieka-okolooperacyjna/216749,opieka-okolooperacyjna-nad-pacjentem-z-cukrzyca dostęp: 5.12.2024
4. Szewczyk A. (red). Pielęgniarstwo diabetologiczne. Wydawnictwo PZWL 2023, str 270.