Przewlekłe powikłania cukrzycy - powikłania kostne, stawowe i skórne

Powikłania kostne w cukrzycy

Cukrzyca powoduje zmiany w składzie mineralnym kości, poprzez wpływ na homeostazę wapnia i fosforanów. Wysoki poziom glukozy może zmniejszać wchłanianie wapnia w jelitach, co powoduje hipokalcemię (niedobór wapnia) oraz hipofosfatemię (niedobór fosforanów), który może prowadzić do zaburzeń mineralizacji kości. Cukrzyca z częstymi stanami hiperglikemii wpływa również na zmiany we wchłanianiu metabolizmie witaminy D, kluczowej dla zdrowia kości.

Głównymi przyczynami powikłań kostnych w cukrzycy są: przewlekła hiperglikemia, zaburzenia hormonalne i zaburzenia mikrokrążenia. Początkowo pacjenci mogą nie odczuwać żadnych objawów. W miarę postępu choroby mogą wystąpić:

• bóle kostne, zwłaszcza w kręgosłupie i biodrach
• zmniejszenie wzrostu - spowodowane złamaniami kompresyjnymi kręgów
• złamania patologiczne - nawet przy niewielkim urazie
• deformacje kości - szczególnie w stopie Charcota, gdzie stopa może stać się niestabilna i zniekształcona.

W przypadku kostnych powikłań w cukrzycy najczęstszymi schorzeniami są osteoporoza i stopa Charcota.

Osteoporoza jest chorobą szkieletu, która charakteryzuje się zmniejszoną masą kostną i zaburzeniem mikroarchitektury tkanki kostnej, co prowadzi do zwiększonej łamliwości kości i podatności na złamania. U pacjentów z cukrzycą, zwłaszcza typu 1, ryzyko osteoporozy jest istotnie zwiększone. Największy wpływ na wystąpienie osteoporozy jako powikłania kostnego u pacjentów z cukrzyca mają częste i przewlekle stany hiperglikemii. 

Stopa Charcota, znana również jako neuroartropatia Charcota, to poważne powikłanie cukrzycy, które prowadzi do destrukcji kości i stawów stopy. Proces ten jest wynikiem neuropatii cukrzycowej i zaburzeń mikrokrążenia, które prowadzą do:

• utraty czucia bólu - pacjent nie odczuwa mikrourazów, co prowadzi do dalszego uszkodzenia tkanek
• nadmiernego przepływu krwi - powoduje to demineralizację kości
• procesów zapalnych - prowadzą one do resorpcji kości i deformacji stopy.

W postępowaniu leczniczym, podobnie jak w przypadku innych przewlekłych powikłań w cukrzycy, główny nacisk kładziemy na wyrównanie poziomu cukru we krwi oraz unikanie stanów hiperglikemii. Dużą rolę odgrywa również farmakoterapia, gdzie stosuje się leki hamujące resorpcję kości oraz suplementację wapnia i witaminy D, co ma prowadzić do poprawy mineralizacji kości. Ważna jest rehabilitacja oraz zabiegi fizjoterapeutyczne, w których wprowadza się ćwiczenia wzmacniające kości i stawy. W deformacjach konieczne może być skorzystanie z korekcyjnych zabiegów ortopedycznych.

W działaniu pielęgniarskim, podobnie jak w przypadku innych powikłań w cukrzycy, kluczową rolę odgrywa edukacja pacjenta i jego rodziny oraz systematyczna reedukacja. W rozmowie duży nacisk kładziemy na wyjaśnienie znaczenia kontroli glikemii oraz zwrócenie uwagi na to, jak hiperglikemia wpływa na kości. Zwracamy również uwagę na wprowadzenie do diety pacjenta produktów bogatych w wapń i witaminę D. Zachęcamy do spożywania nabiału, mleka i ryb. Prosimy, aby w domowym otoczeniu pacjent zaobserwował, a następnie wyeliminował lub skorygował miejsca mogące potencjalnie sprzyjać upadkom, np. małe dywaniki na podłodze, brak antypoślizgowych mat pod prysznicem, brak uchwytów przy kąpieli.

Powikłania stawowe w cukrzycy

Zmiany w obrębie stawów są często przyczyną uporczywych dolegliwości bólowych, mogą też upośledzać mobilność. Najczęściej wynikają one ze zmiany struktury kolagenu, głównego składnika ścięgien, który łączy się z glukozą. Innymi przyczynami powikłań stawowych w cukrzycy są: neuropatie (gdzie utrata czucia prowadzi do przeciążenia stawów), zaburzenia krążenia (gdzie niedokrwienie stawów wpływa na upośledzenie ich pracy) oraz procesy autoimmunologiczne.

U chorych na cukrzycę najczęściej stwierdza się następujące zaburzenia dotyczące stawów: zespół cieśni nadgarstka, zespół „sztywnej ręki”, zapalenie pochewki stawu barkowego oraz choroba Dupuytrena.

Zespół cieśni nadgarstka - często występuje u chorych na cukrzycę, przede wszystkim typu 1. Objawia się bólem i cierpnięciem kciuka, palca wskazującego i środkowego i przyśrodkowej części palca serdecznego. Symptomy występują głównie w nocy i są bardzo bolesne. Zespół cieśni nadgarstka spowodowany jest uciskiem nerwu pośrodkowego przez więzadło poprzeczne nadgarstka. Badaniem potwierdzającym rozpoznanie jest elektromiografia (EMG), czyli badanie przewodnictwa w nerwie pośrodkowym. Leczenie polega na operacyjnym przecięciu więzadła poprzecznego nadgarstka.

Zespół „sztywnej ręki” - jest to ograniczenie ruchomości głównie stawów dłoni w wyniku zgrubienia pochewek ścięgien zginaczy, co jest spowodowane ich zwłóknieniem. Dłonie są sztywne, chory ma trudności z chwytaniem różnych przedmiotów, często je upuszcza. Palce dłoni są lekko obrzęknięte, skóra zgrubiała, napięta i woskowata. Zmiany te są niebolesne, jednak utrudniają codzienne funkcjonowanie i wykonywanie precyzyjnych ruchów dłoni.

Zapalenie pochewki stawu barkowego („zamrożony bark”) - jest to choroba znacznie ograniczająca ruchy w stawie barkowym. Zmiany przysparzają wielu problemów w życiu codziennym (trudności z ubraniem się, uczesaniem). W przebiegu zapalenia torebki stawu barkowego wyróżnia się następujące stadia: 

• postać bólowa (tzw. zamarzanie stawu) trwa 2-9 miesięcy, objawia się bólem barku, głównie w nocy, z ograniczeniem ruchomości w stawie. W tym okresie można stosować unieruchomienie (na krótko), należy przyjmować leki przeciwbólowe i poddawać się zabiegom fizjoterapeutycznym, nagrzewaniu, aby zapobiec zesztywnieniu stawu.
• postępująca sztywność (tzw. zamrożony bark) trwa 3-13 miesięcy, ból jest już mniejszy, ale nie ma ruchomości w stawie, pojawiają się kłopoty z wykonywaniem codziennych czynności.
• zdrowienie (tzw. topnienie) występuje u 90% chorych i trwa 1-3 lat, maksymalnie do 10 lat.

Choroba Dupuytrena (przykurcz rozcięgna dłoniowego) - to zgrubienie i skrócenie ścięgien dłoni. Zwykle dotyczy ścięgna palca serdecznego lub małego, powodując jego przykurcz i ograniczenie ruchomości. Zmianom nie towarzyszy ból. Leczenie polega na fizykoterapii, a gdy zmiany są zaawansowane zaleca się leczenie chirurgiczne.

Cukrzyca może także współistnieć z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak: reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) czy dna moczanowa (podwyższony poziom kwasu moczowego prowadzi do odkładania się kryształów w stawach).

W leczeniu podobnie jak we wszystkich przewlekłych powikłaniach spowodowanych cukrzyca kluczowa jest kontrola glikemii i niedoprowadzanie do stanów hiperglikemii. Utrzymanie stałego poziomu cukru we krwi zapobiega dalszym uszkodzeniu tkanek i narządów. W przypadku wystąpienia powikłań stawowych w przebiegu cukrzycy najczęściej stosuje się leczenie mające na celu zmniejszenie bólu i stanu zapalnego – podane się leki NLPZ. Dużą rolę odgrywa fizjoterapia, której celem jest utrzymanie i poprawa ruchomości stawów. W skrajnych przypadkach konieczne może być leczenie operacyjne.

W postepowaniu pielęgniarskim, poza edukacją na temat cukrzycy, ważne jest również uświadamianie pacjentowi roli glikemii, objawów hiperglikemii, zwrócenie uwagi na naukę samoobserwacji oraz zapobieganie powikłaniom (przypominanie o prawidłowej higienie stóp, noszenie odpowiedniego obuwia), unikanie intensywnych sportów. Dobrze jest zwrócić uwagę na konieczność wykonywania ćwiczeń fizycznych, unikanie przeciążenia stawów, zastosowanie udogodnień w domu (uchwyty, podwyższone krzesła, antypoślizgowe maty)

Powikłania skórne w cukrzycy

W przypadku skórnych powikłań w cukrzycy najczęściej mogą pojawić się: 

• infekcje bakteryjne - pacjenci z cukrzycą są bardziej narażeni na: czyraki i czyraczność (głębokie infekcje mieszków włosowych), zapalenie tkanki łącznej, różę (ostre zapalenie skóry wywołane przez paciorkowce)
• infekcje grzybicze - częste zakażenia wywołane przez Candida albicans: kandydoza jamy ustnej (biały nalot na języku i błonach śluzowych, kandydoza narządów płciowych (swędzenie, pieczenie), grzybica międzypalcowa (maceracja i pęknięcia skóry między palcami stóp)
• dermopatia cukrzycowa - zmiany skórne występujące jako: brunatne plamy (okrągłe lub owalne, często na goleniach) i atrofia skóry (cienka, pergaminowa skóra)

Powstawaniu zmian skórnych w przebiegu powikłanej cukrzycy sprzyja hiperglikemia, powiązana z suchością skóry, co prowadzi do jej pęknięć, a w połączeniu ze zmianami neuropatycznymi oraz obniżoną odpornością powoduje dalszy rozwój zmian skórnych. Zmiany przekształcają się w, czasami rozległe, trudno gojące się rany. Przebieg leczenia jest długi. Rany mogą mieć charakter nawracający.

W postepowaniu pielęgniarskim poza tradycyjnymi działaniami edukacyjnymi ważną rolę odgrywa zwrócenie uwagi na higienę skóry, dokładne mycie z zastosowaniem delikatnych środków myjących. Dokładne osuszanie skóry miękkim ręcznikiem. A następnie nawilżanie za pomocą kremów ochronnych lub emolientów. W przypadku wystąpienia ran stosuje się maści, kremy, hydrożele, opatrunki specjalistyczne -w zależności od rodzaju rany, fazy gojenia oraz czynnika etiologicznego.

W przypadku wystąpienia powikłań kostnych, stawowych czy skórnych w przebiegu cukrzycy konieczna jest interdyscyplinarna opieka nad pacjentem, obejmująca opiekę diabetologa, ortopedy, podologa, dermatologa, fizjoterapeuty i pielęgniarki. Ważna jest również współpraca na linii leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego, jak również w POZ, pomiędzy lekarzem POZ a pielęgniarką POZ.

Źródła:

1. Interna Szczeklika 2022. Podręcznik chorób wewnętrznych. Red. Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik. Medycyna Praktyczna. Wydanie 13. 2022, str 1589-1590.
2. Sieradzki J. Osteoporoza a cukrzyca. Postępy Nauk Medycznych 2/2000, s. 18-23. https://www.czytelniamedyczna.pl/2826,osteoporoza-a-cukrzyca.html dostęp: 2.11.2024
3. Katra B. Czy cukrzyca może mieć związek z chorobą stawów? Medycyna Praktyczna 2017. https://www.mp.pl/cukrzyca/powiklania/93640,czy-cukrzyca-moze-miec-zwiazek-z-choroba-stawow dostęp: 3.11.2024
4. Szewczyk A. (red). Pielęgniarstwo diabetologiczne. Wydawnictwo PZWL 2023. Str 189