Przewlekłe powikłania cukrzycy – kardiomiopatia cukrzycowa

Czym jest kardiomiopatia cukrzycowa?

Pojęcie kardiomiopatii cukrzycowej jest rozumiane w sposób różnorodny i niejednolity. Najszerzej rozumiane pojęcie kardiomiopatii cukrzycowej obejmuje wszystkie zmiany dotyczące serca w przebiegu cukrzycy, a więc makroangiopatię cukrzycową, czyli: chorobę niedokrwienną serca w cukrzycy wskutek szybszego rozwoju miażdżycy, mikroangiopatię naczyń przedwłosowatych i włosowatych w cukrzycy na zasadzie analogii z retinopatią czy nefropatią, neuropatię wegetatywną sercowo-naczyniową prowadzącą do zespołu „serca odnerwionego” i wreszcie zmiany w samym mięśniu sercowym, czyli metaboliczne zaburzenia komórek mięśnia sercowego, prowadzące do upośledzenia ich funkcji. 

Węższe pojęcie kardiomiopatii cukrzycowej obejmuje zarówno zmiany o charakterze mikroangiopatii w obrębie układu wieńcowego, jak i zmiany w zakresie samego mięśnia sercowego, czyli dotyczące komórek mięśniowych serca. Zmiany typu mikroangiopatii, analogicznie do retinopatii czy nefropatii, pojawiają̨ się z reguły po dłuższym czasie trwania cukrzycy, niewyrównanej i z częstymi wahaniami poziomu glikemii, a więc co najmniej po 5–10 latach. Według współczesnego stanu wiedzy mają one, podobnie jak retinopatia i nefropatia, charakter nieodwracalny i w wyniku normalizacji glikemii mogą w najlepszym razie ulec zahamowaniu. 

Rozwój i przebieg kardiomiopatii cukrzycowej

W przebiegu rozwoju kardiomiopatii cukrzycowej wyróżniono kilka etapów:

• okres wczesny – w badaniu echo pojawiają się nieznaczne zaburzenia hemodynamiczne w postaci upośledzonej czynności rozkurczowej (zwiększenie ciśnienia w lewej komorze w końcowej fazie rozkurczu, prawidłowa frakcja wyrzutowa)
• okres pośredni – rozwija się autonomiczna neuropatia sercowa i przerost lewej komory, pojawia się upośledzenie czynności skurczowej
• okres późny – występują mikroangiopatia, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, następuje przerost lewej komory, rozwija się obraz kliniczny niewydolności serca.

W początkowym stadium kardiomiopatii cukrzycowej w warunkach spoczynku frakcja wyrzutowa serca jest prawidłowa. W sytuacji obciążenia np. wysiłkiem fizycznym są one nieznacznie widoczne klinicznie. W późniejszym okresie rozwój kardiomiopatii cukrzycowej może prowadzić do zastoinowej niewydolności serca.

W badaniu podmiotowym pacjenci skarżą się na uczucie osłabienia, duszność, początkowo wysiłkową, a następnie spoczynkową, „bicie” i kołatanie serca. W badaniu przedmiotowym obserwuje się obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby, przepełnienie żył szyjnych, powiększenie sylwetki serca i zastój w krążeniu płucnym. Obecność neuropatii sercowo naczyniowej, a także zła kontrola metaboliczna cukrzycy zdecydowanie pogarszają przebieg kliniczny kardiomiopatii cukrzycowej. 

Diagnostyka kardiomiopatii cukrzycowej

Standardowym badaniem diagnostycznym wykonywanym w kardiomiopatii cukrzycowej jest echokardiografia. Pozostałe przydatne badania to: scyntygrafia serca, koronarografia, rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa. 

W badaniach laboratoryjnych poza morfologią i poziomem glukozy oznacza się: troponiny, mocznik, kreatyninę, próby wątrobowe, białko CRP, badanie ogólne moczu. Standardowo wykonuje się EKG, przeglądowe 24-godzinne monitorowanie EKG.

Cele i metody leczenia

Podstawowymi celami leczenia chorych na cukrzycę z kardiomiopatią cukrzycową jest:

• unormowanie poziomu glikemii
• unormowanie poziomu lipidów
• unormowanie ciśnienia tętniczego
• zwalczanie czynników ryzyka pogarszających przebieg kardiomiopatii cukrzycowej
• łagodzenie objawów chorobowych
• wydłużenie życia
• zmniejszenie liczby hospitalizacji

Osiągnięciu wyżej wymienionych celów sprzyjają zarówno działania farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne. W przypadku leczenia farmakologicznego stosowane są preparaty z grup leków: hipoglikemizujących, insulinoterapia, inhibitory ACE, leki blokujące receptory beta układu adrenergicznego, leki moczopędne, antagoniści aldosteronu, leki przeciwzakrzepowe i inne zgodnie z wytycznymi. W zakresie działań niefarmakologicznych zwraca się uwagę na następujące elementy: 

• redukcję i monitorowanie masy ciała, 
• stosowanie diety cukrzycowej
• unikanie alkoholu, 
• zaprzestanie palenia papierosów, 
• regularną aktywność fizyczną
• ograniczenie spożycia sodu
• szczepienia przeciw grypie (co roku) i przecie pneumokokom (co 5 lat)
• edukację pacjenta pod katem leczenia farmakologicznego (przyjmowanych leków) oraz samokontroli (diety, wagi, glikemii, ciśnienia tętniczego, rozpoznawania objawów hiper- i hipoglikemii).

W zależności od postępu kardiomiopatii cukrzycowej i zmian w układzie sercowo-naczyniowym może zachodzić potrzeba wykonania zabiegów poprawiających ukrwienie serca lub niwelujących powstanie arytmii serca. W zależności od wskazań stosuje się: implantacje kardiowertera-defibrylatora, implantacje stymulatora resynchronizujacego (CRT), zabiegi rewaskularyzacyjne mięśnia sercowego, ablacje arytmii komorowych i nadkomorowych, urządzenia do mechanicznego wspomagania serca, zabiegi korekcji niedomykalności zastawki mitralnej.

Działania pielęgniarskie

Sposoby pielęgniarskiego postępowania z pacjentem z cukrzycą z kardiomiopatią cukrzycową będą skupiały się głownie na: edukacji i nauce samopielęgnacji pacjenta. Wstępnie dokonujemy oceny stanu wiedzy pacjenta na temat własnej choroby i metod samopielęgnacji. Jeśli dostrzegamy deficyty wiedzy czy umiejętności, uzupełniamy je (np. sposoby pomiaru glikemii, wykonywanie iniekcji z insuliny, modyfikowanie dawek insuliny w zależności od wymienników węglowodanowych, prowadzenie dzienniczka pomiarów – masa ciała, ciśnienie tętnicze, tętno, poziom cukru). 

W zależności od poziomu wiedzy edukujemy lub uzupełniamy wiedzę pacjenta na temat tolerowanego i pożądanego wysiłku fizycznego (unikanie ćwiczeń izometrycznych i wysiłku o dużej, długo trwającej intensywności), motywujemy do zaprzestania palenia papierosów czy e-papierosów. 

Wskazana jest edukacja na temat rozpoznawania symptomów przeciążenia układu sercowo-naczyniowego (pojawienie się duszności przy dużym wysiłku, szybkie męczenie podczas małego wysiłku, ból w okolicy serca, kołatanie serca, bladość powłok skórnych, pocenie się, ociężałość, obrzęki kończyn dolnych, wzrost masy ciała w ciągu kilku dni przy zmniejszonej ilości wydalanego moczu).

Podejmowane przez pacjenta działania: zmniejszenie masy ciała i zwiększona aktywność fizyczna prowadzą do zmniejszenia ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, redukują przerost mięśnia sercowego oraz objętość lewego przedsionka, poprawiają funkcję rozkurczową u chorych z migotaniem przedsionków. Ponadto systematyczne kontrolowanie poziomu glikemii zmniejsza ryzyko zawału serca.

Źródło:

1. Sieradzki J. Kardiomiopatia cukrzycowa, Diabetologia Praktyczna 2001, tom 2, nr 4, https://journals.viamedica.pl/clinical_diabetology/article/viewFile/8885/7551 dostęp: 1.08.2024
2. Szewczyk A. (red). Pielęgniarstwo diabetologiczne. Wydawnictwo PZWL 2023 str 183
3. Interna Szczeklika 2022. Podręcznik chorób wewnętrznych. Red. Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik. Medycyna Praktyczna. Wydanie 13. 2022, str 395
4. Radzik E., Pigoń K., Nowalany-Kozielska E., Tomasik A.  Niewydolność serca u chorych na cukrzycę. Medycyna Praktyczna Diabetologia. https://diabetologia.mp.pl/powiklania/inne/215955,niewydolnosc-serca-u-chorych-na-cukrzyce Dostęp: 6.08.2024
5. Szelachowska M. Kardiomiopatia cukrzycowa. Diabetologia online.  http://diabetologiaonline.pl/lekarz_diabeto_adoz,info,140.html Dostęp: 6.08.2024