Przewlekłe powikłania cukrzycy - zespół stopy cukrzycowej

W artykule dotyczącym neuropatii cukrzycowej wspominaliśmy, że jednym z rodzajów neuropatii jest, najczęściej występująca, polineuropatia obwodowa (przewlekła polineuropatia czuciowo-ruchowa). Wystąpienie schorzenia zwanego „zespołem stopy cukrzycowej” jest wynikiem pogłębiającej się neuropatii i niedokrwienia. 

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) „zespół stopy cukrzycowej” oznacza obecność infekcji, owrzodzenia (rany), destrukcji głębokich tkanek z obecnością cech neuropatii oraz niedokrwienia o różnym stopniu zaawansowania. Z definicji tej wynika podział na stopę cukrzycową neuropatyczną, naczyniową i mieszaną.

Czynniki ryzyka rozwoju zespołu stopy cukrzycowej

Wyróżniamy następujące czynniki ryzyka rozwoju zespołu stopy cukrzycowej:

• neuropatia obwodowa i/lub cechy niedokrwienia kończyn dolnych
• brak wiedzy ze strony chorego
• wieloletnia, źle kontrolowana cukrzyca
• niewłaściwa higiena stóp
• niewłaściwie dobrane obuwie
• obecność modzeli
• zniekształcenie stopy
• zwiększony nacisk na stronę podeszwową stopy
• palenie tytoniu.

Czynniki sprzyjające nawrotom owrzodzenia to:

• przebyte amputacje
• owrzodzenie w wywiadzie
• stopa neuropatyczna Charcota.

Uwaga praktyczna:

Spotykając się z pacjentem z wyżej wymienionymi objawami lub symptomami zwiększamy uwagę, mając świadomość, że brak czujności, brak działań pacjenta może doprowadzić, w skrajnej sytuacji, do amputacji. Dlatego główny nacisk w postępowaniu kładziemy na zabiegi zapobiegające wystąpieniu zespołu stopy cukrzycowej. Są to:

• systematyczne badanie stóp – badanie w kierunku zaburzeń czucia (badanie fizykalne z zastosowaniem monofilamentu lub przy braku monofilamentu lub stroika badanie w kierunku utraty czucia można przeprowadzić, dotykając lekko palcem wskazującym przez 2–3 sekundy palców stopy pacjenta) 
• systematyczne badanie stóp pod kątem oceny niedokrwienia (ocena tętna na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej; jeśli tętno na tętnicy grzbietowej stopy/piszczelowej tylnej jest niewyczuwalne, należy rozważyć badanie wskaźnika kostka–ramię) u wszystkich chorych
• regularne zabiegi podiatryczne - usuwanie modzeli i hiperkeratozy (nadmierne rogowacenie naskórka),
• ocena obuwia pacjenta oraz występujących deformacji, 
• ocena wiedzy pacjenta dotyczącej ryzyka powstania owrzodzenia,
• systematyczna edukacja pacjentów oraz ich rodzin i opiekunów dotycząca zasad zapobiegania owrzodzeniom, ze szczególnym uwzględnieniem doboru właściwego obuwia - wskazane o numerze większym od rzeczywistego rozmiaru, obuwie płaskie, na lekkim równym podwyższeniu, na szerokiej podeszwie (szczególnie w okolicach palców stóp), unikanie obuwia ciasnego, ze zwężającymi się czubkami, cienką podeszwą, np. szpilek, koturnów, klapek czy sandałów. Unikanie butów wiązanych, uciskających stopę. Używanie skarpet bez uciskowych, bawełnianych, z włókien naturalnych. W razie konieczności stosowanie wkładek, sprawdzanie stanu wkładki w obuwiu przed założeniem go – pozwoli to na unikniecie otarć, odcisków. Unikanie chodzenia boso, ogrzewania stóp np. za pomocą termoforu.
• leczenie/wyeliminowanie innych czynników ryzyka, takich jak: palenie tytoniu, nadwaga, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, wyrównanie metaboliczne cukrzycy
• wczesne wykrywanie i leczenie niedokrwienia kończyn – kontrole u chirurga naczyniowego, badania USG Doppler
• trening marszowy może być zalecany wyłącznie chorym bez owrzodzenia stopy zlokalizowanego na powierzchni podeszwowej przy zastosowaniu właściwie dobranego obuwia.

Uwaga praktyczna:

Częstość badania stóp w zależności od oceny ryzyka powstawania rany przedstawia się następująco (według kategorii):

• kategoria 0 – bardzo niskie ryzyko powstania rany – zachowane czucie, nie ma niedokrwienia - badanie raz w roku
• kategoria 1 – niskie ryzyko powstania rany - stwierdzone zaburzenia czucia lub niedokrwienie – badanie raz na 6–12 miesięcy
• kategoria 2 – umiarkowane ryzyko powstania rany - stwierdzone zaburzenia czucia i niedokrwienie lub stwierdzone zaburzenia czucia + deformacja stopy, lub stwierdzone niedokrwienie + deformacja stopy – badanie raz na 3–6 miesięcy
• kategoria 3 – wysokie ryzyko powstania rany - stwierdzone zaburzenia czucia lub niedokrwienie oraz jedno z wymienionych: przebyte owrzodzenie lub przebyta amputacja lub schyłkowa niewydolność nerek – badanie raz na 1–3 miesięcy.

Zasady leczenia ran w zespole stopy cukrzycowej

Zasady leczenia ran w zespole stopy cukrzycowej nie zmieniły się od wielu lat. Podstawowe niezbędne do zagojenia elementy to: 

• odciążenie stopy – sposoby na uzyskanie odciążenia mogą być różne: od przebywania w łóżku, przez wózek inwalidzki, obuwie, wkładki, kule łokciowe. 
• oczyszczenie rany – w zależności od wielkości rany można wykonać w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych.  Przed oczyszczeniem pobierany jest materiał biologiczny z rany (wymazu) w celu przygotowania antybiogramu. W leczeniu rany podstawowym kryterium wyboru opatrunku jest charakter rany – sucha czy z wysiękiem
• leczenie infekcji - dobór odpowiedniego antybiotyku – w zależności od wyników posiewu. Antybiotyk podawany początkowo dożylnie (jeśli ze względu na wielkość infekcji konieczna jest hospitalizacja) i/lub doustnie

Ważna uwaga praktyczna:

Pacjent z raną w zespole stopy cukrzycowej nie powinien chodzić na stopie, na której jest rana. Bez odciążenia stopy nie uda się zagoić rany. Problemem jest fakt, że pacjenci nie odczuwają bólu i nie stosują się do tego zalecenia, co wydłuża proces gojenia i powoduje dalszy rozwój infekcji.

W leczeniu zespołu stopy cukrzycowej u chorych z przewagą czynnika niedokrwiennego stosuje się również zabiegi wewnątrznaczyniowe i chirurgii naczyniowej – mające na celu poprawę krążenia i ukrwienia kończyn.

Ostatecznym działaniem jest amputacja. Wskazaniem bezwzględnym do amputacji jest: zagrożenie życia w przebiegu rozległej martwicy. Wskazaniem względnym jest: stan zapalny kości stopy oraz martwica rozpływna. W suchej martwicy zaleca się wyczekiwanie na autoamputację. 

W ocenie zakresu amputacji zwraca się uwagę na to, aby wysokość amputacji była jak najbardziej oszczędna, uwzględniająca stan ukrwienia (oceniany w badaniach naczyniowych przed zabiegiem operacyjnym) oraz biorąca pod uwagę możliwości rehabilitacyjne. 

Systematyczne leczenie zachowawcze zespołu stopy cukrzycowej, kontrole poradniach diabetologicznych, naczyniowych i/lub leczenia stopy cukrzycowej, stosowanie się do zaleceń dotyczących diety, farmakoterapii, zaprzestanie palenia papierosów mogą wpływać na spowolnienie rozwoju choroby.

Źródła:

1. Korzon-Burakowska A. Zespół stopy cukrzycowej - patogeneza i praktyczne aspekty postępowania. Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr 2, 93–98. 
2. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2023 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, źródło: https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd/zalecania-aktywni-czlonkowie-2023 ; dostęp: 5-7.10.2024
3. Pawłowski M. Szyłło N. Zespół stopy cukrzycowej – praktyczne porady. Diabetologia po dyplomie. 2017 – 01. https://podyplomie.pl/diabetologia/26180,zespol-stopy-cukrzycowej-praktyczne-porady?srsltid=AfmBOopv5ee83gAAszVW28Yn_i14aToSj7fiNzGdup0OZyHVxs_H-MYJ ; Dostęp: 6.10.2024
4. Płaczkiewicz-Jankowska E. Sieradzki J. Zespół stopy cukrzycowej. Medycyna Praktyczna. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.13.4.4. Dostęp: 6.10.2024
5. Mościcka P., Szewczyk M. Cwojda-Białasik J. Jawień A. Woda Ł. Zespół stopy cukrzycowej jako najczęstsze powikłanie cukrzycy – opis przypadku. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 2: 47-51. https://www.termedia.pl/Zespol-stopy-cukrzycowej-jako-najczestsze-powiklanie-cukrzycy-opis-przypadku,50,27684,1,0.html ; Dostęp: 7.10.2024