Przewlekłe powikłania cukrzycy – neuropatia cukrzycowa

Neuropatia jest najczęstszym przewlekłym powikłaniem cukrzycy. W tłumaczeniu z języka łacińskiego neuropatia to patologia nerwów, czyli ich uszkodzenie. W praktyce często używa się sformułowania „polineuropatia” – chcąc w ten sposób oddać, że uszkodzenie dotyczy wielu nerwów. Neuropatia rozwija się wskutek nakładania się na siebie co najmniej dwóch czynników. Wskutek zaburzeń metabolicznych, utrzymującego się podwyższonego stężenia glukozy we krwi dochodzi do zmian w odżywianiu nerwów. Glukoza, a właściwie końcowe produkty glikacji wpływają na stopniowy zanik osłonek nerwów (demielinizacja). Drugi mechanizm, wiąże się z nieprawidłowym ukrwieniem, odżywieniem i spadkiem ilości dostarczanego tlenu do nerwów przez zmienione (np. zwężone) w wyniku cukrzycy naczynia krwionośne.

W literaturze wyróżnia się głownie dwa rodzaje neuropatii: 

• przewlekła polineuropatia czuciowo-ruchowa (polineuropatia cukrzycowa obwodowa)
• neuropatia autonomiczna.

Przewlekła polineuropatia czuciowo-ruchowa (polineuropatia cukrzycowa obwodowa)

Jest to najczęściej występujący typ neuropatii. Początkowo może nie dawać objawów. Z czasem jednak, wraz z rozwojem uszkodzenia nerwów występują odczuwane głównie w stopach, ale także w dłoniach objawy takie jak: 

• mrowienie,  
• drętwienie stóp i utrata w nich czucia, 
• cierpnięcie, kłucie, 
• uczucie porażenia prądem i odczucie zimnych, a czasem bardzo gorących stóp - chorzy mogą odczuwać również pieczenie i parzenie, 
• zmiany temperatury skóry na rękach i stopach (albo bardzo zimne albo bardzo gorące),
• brak uczucia bólu w stopach (nawet przy skaleczeniu lub pęcherzach), 
• brak czucia w stopach podczas chodzenia, 
• osłabienie mięśni stóp i nóg, 
• utrata równowagi przy wstawaniu lub chodzeniu, 
• utrata czucia temperatury w stopach i dłoniach, 
• otwarte rany na stopach i nogach, które goją się bardzo długo, 
• wrażenie, jakby mięśnie i kości stóp zmieniły swój kształt
• W zaawansowanej chorobie występuje piekący, przeszywający ból. Objawy nasilają się w nocy, po położeniu się do łóżka, np. pacjenci często odkrywają się, bo „pościel ich uraża”.  Lekki dotyk może być odczuwany jako nieprzyjemny. 

Badanie obejmuje:

• badanie czucia nacisku z użyciem monofilamentu - sprawdza się, czy chory czuje dotyk sprężystego włókna przykładanego w określone punkty stopy
• badanie czucia wibracji z użyciem kalibrowanego stroika (kamertonu) lub biotesjometru (zalecane co 6–12 mies.). Badanie kamertonem (128 Hz) polega na przykładaniu stroika do kostki bocznej i przyśrodkowej, górnej części kości piszczeli, u podstawy palucha i V palca stopy.
• badanie czucia bólu za pomocą sterylnej igły
• badanie czucia temperatury specjalnym wskaźnikiem - jedno jego zakończenie jest odczuwane jako zimne (metalowe), drugie jako ciepłe (plastikowe)
• badanie neurofizjologiczne przewodnictwa nerwowego - elektromiografia

Neuropatia autonomiczna

Towarzyszy najczęściej symetrycznie polineuropatii obwodowej. Jej przyczyna jest również podobna – niewyrównana cukrzyca przebiegająca z częstymi stanami podwyższonego poziomu glukozy we krwi i/lub hiperglikemii. Objawy wynikają z pobudzenia części współczulnej układu autonomicznego unerwionych narządów i mogą dotyczyć:

• układu sercowo-naczyniowego – głównym objawem jest tachycardia, niezależnie od aktywności. Serce cały czas bije niemal ze stałą szybkością, nie przyspiesza podczas wysiłku i nie zwalnia podczas odpoczynku. Brak adaptacji serca do zmiennych obciążeń może prowadzić do nagłej śmierci sercowej. Zaburzenia unerwienia serca bywają również przyczyną braku typowych dolegliwości bólowych podczas niedokrwienia mięśnia sercowego, co może utrudnić rozpoznanie. Neuropatia autonomiczna serca może powodować również zaburzenia rytmu serca.

W badaniach diagnostycznych wykorzystuje się: tzw. bateria Ewinga, czyli zestaw testów wykrywających brak zmienności rytmu serca przy głębokim oddychaniu, pionizacji i próbie Valsalvy oraz hipotensję ortostatyczną przy pionizacji lub brak wzrostu ciśnienia podczas ściskania dynamometru.

• przewodu pokarmowego – objawia się zaburzeniami motoryki przełyku, żołądka, jelit i pęcherzyka żółciowego. Do objawów należą: zaparcia, biegunki, uczucie pełności po jedzeniu, rzadziej nudności czy wymioty. W celu stwierdzenia neuropatii przewodu pokarmowego należy najpierw przeprowadzić diagnostykę w kierunku pierwotnych chorób układu pokarmowego. Podstawowe badania to: gastroskopia i w razie potrzeby kolonoskopia. 

Uwaga praktyczna: Neuropatia przewodu pokarmowego może być przyczyną przykrych dla pacjenta dolegliwości. Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego wywołują zaburzenia opróżniania żołądka i wchłaniania pokarmów z jelit. W efekcie tych zaburzeń mogą pojawić się niekontrolowane wahania glikemii. W leczeniu wykorzystuje się częste spożywanie małych posiłków, czasem posiłków półpłynnych, a także leki poprawiające pracę jelit.

• układu moczowo-płciowego – obejmuje zaburzenia czynności pęcherza moczowego, tzw. cystopatię, i zaburzenia funkcji seksualnych w postaci zaburzeń erekcji.

Zaburzenia czynności pęcherza moczowego to zaburzenia odczuwania wypełnienia pęcherza moczowego - pacjent nie czuje, że pęcherz jest już pełny i że powinien oddać mocz, co powoduje zaleganie moczu w pęcherzu, mogące być przyczyną nawracających infekcji. Neuropatia może być również przyczyną nietrzymania moczu. W celu wykrycia tych zaburzeń należy wykonać badania urologiczne.

Z kolei zaburzenia funkcji seksualnych u mężczyzn (zaburzenia erekcji) występują u około 50% mężczyzn chorujących na cukrzycę. U kobiet zaburzenia funkcji seksualnych mogą być przyczyną suchości pochwy i osłabienia popędu płciowego.

Postępowanie

Zapobieganie przewlekłym powikłaniom stanowi istotę opieki nad pacjentem chorym na cukrzycę. Podobnie jak w przypadku każdego przewlekłego powikłania cukrzycy przed rozwojem neuropatii cukrzycowej najlepiej i najskuteczniej chroni utrzymywanie wyrównanego poziomu glikemii, unikanie hipoglikemii oraz dużych dobowych wahań glikemii oraz odpowiednio dobrana farmakoterapia. Wskazana jest również: kontrola ciśnienia tętniczego, gospodarki lipidowej, zaprzestanie palenia tytoniu, spożywania alkoholu. 

Chorzy powinni mieć wykonywane badanie przesiewowe w kierunku neuropatii cukrzycowej raz w roku, po raz pierwszy po 5 latach trwania cukrzycy typu 1, o ile wcześniej nie występują objawy sugerujące występowanie neuropatii oraz już w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2. Ocena występowania objawów neuropatii cukrzycowej powinna być przeprowadzona co najmniej raz w roku

Ważne: W przypadku występowania bólu neuropatycznego najważniejsze jest opanowanie dolegliwości bólowych. 

Obecnie nie ma skutecznego leczenia farmakologicznego, które byłoby w stanie przywrócić funkcję uszkodzonego nerwu, a tym samym znieść dolegliwości bólowe. Powszechnie zastosowanie w leczeniu neuropatii cukrzycowej znajdują leki działające objawowo. 

Uwagi praktyczne w postępowaniu pielęgniarskim

Podobnie jak to ma miejsce w przypadku postępowania we wszystkich przewlekłych powikłaniach cukrzycy również i w przypadku powikłań neuropatycznych główne działania skupiają się na edukacji i reedukacji pacjenta. Wstępnie dokonujemy oceny stanu wiedzy pacjenta na temat własnej choroby i metod samopielęgnacji. Jeśli dostrzegamy deficyty wiedzy czy umiejętności, uzupełniamy je (np. sposoby pomiaru glikemii, wykonywanie iniekcji z insuliny, modyfikowanie dawek insuliny w zależności od wymienników węglowodanowych, prowadzenie dzienniczka pomiarów – masa ciała, ciśnienie tętnicze, tętno, poziom cukru), stosowanej diety, nawyków żywieniowych, sposobu spędzania wolnego czasu, dziennego i tygodniowego wysiłku fizycznego), motywujemy do zaprzestania palenia papierosów czy e-papierosów. 

Aby zapobiec dalszym powikłaniom przewlekłym prowadzącym do wystąpienia zespołu stopy cukrzycowej konieczne jest zwrócenie uwagi na pielęgnację stóp.  Proponowane zalecenia to:

• codzienne dbanie i higienę stóp, stosowanie preparatów o ph około 5,5, niestosowanie kąpieli stóp w bardzo gorącej lub bardzo zimnej wodzie. Wskazane mycie stóp pod bieżącą wodą
• dokładne osuszenie ręcznikiem stop, przestrzeni między palcami
• kontrola wzrokowa stanu stóp pod katem wystąpienia drobnych zadrapań, urazów, zranień, otarć
• korzystanie z wizyt u podologia w kwestii pielęgnowania stóp, obcinania paznokci, usuwania zrogowaceń, modzeli itp.
• odpowiedni dobór obuwia – wskazane o numerze większym od rzeczywistego rozmiaru, obuwie płaskie, na lekkim równym podwyższeniu, na szerokiej podeszwie (szczególnie w okolicach palców stóp), unikanie obuwia ciasnego, ze zwężającymi się czubkami, cienką podeszwą, np. szpilek, koturnów, klapek czy sandałów. Unikanie butów wiązanych, uciskających stopę.
• używanie skarpet bez uciskowych, bawełnianych, z włókien naturalnych
• w razie konieczności stosowanie wkładek, sprawdzanie stanu wkładki w obuwiu przed założeniem go – pozwoli to na unikniecie otarć, odcisków
• unikanie chodzenia boso, ogrzewania stóp np. za pomocą termoforu.

Źródło:

1. Szewczyk A. (red). Pielęgniarstwo diabetologiczne. Wydawnictwo PZWL 2023 str 179
2. Sieradzki J. Płaczkiewicz-Jankowska E. Neuropatia cukrzycowa. Medycyna Praktyczna. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.13.4.3. Dostęp 11-12.09.2024
3. Witek P. Katra B. Neuropatia cukrzycowa. Medycyna Praktyczna. https://www.mp.pl/cukrzyca/powiklania/66537,neuropatia-cukrzycowa Dostęp 12-13.09.2024
4. Interna Szczeklika 2022. Podręcznik chorób wewnętrznych. Red. Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik. Medycyna Praktyczna. Wydanie 13. 2022, str 395
5. Kapica-Topczewska K.  Snarska K. Bachórzewska-Gajewska H. Drozdowski W. Powikłania neurologiczne cukrzycy. Neuroscience Review 2010, https://www.neurosciencereview.eu/index.php?option=com_content&view=article&id=235:powikania-neurologiczne-cukrzycy&catid=51:neurologia-aktualnosci&Itemid=105 dostęp: 11-12.09.2024.
6. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2024. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, źródło: https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd/zalecania-aktywni-czlonkowie-2024 ; dostęp: 13.09.2024.