Ostre powikłania cukrzycy – hiperglikemia

Hiperglikemia jest ostrym powikłaniem cukrzycy, mogącym prowadzić do stanu zagrożenia życia. Stan hiperglikemii może pojawić się u każdego pacjenta niezależnie od stopnia cukrzycy, wieku, trybu życia czy stosowanego leczenia. 

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego różnicują hiperglikemię na 3 grupy:

1. Cukrzycowa kwasica ketonowa (CKK) 
2. Stan hiperglikemiczno-hipermolalny 
3. Kwasica mleczanowa 

Cukrzycowa kwasica ketonowa

Jest metabolicznym powikłaniem cukrzycy spowodowanym bardzo dużym lub względnie dużym niedoborem insuliny. Ów niedobór wpływa na zaburzenia pracy całego organizmu. Hiperglikemia przyczynia się do kwasicy ketonowej, która zwykle rozwija się w okresie krótszym niż doba. Kwasica ketonowa łączy się ze znacznym odwodnieniem organizmu i może prowadzić do śpiączki ketonowej. Najczęstsze przyczyny takiego stanu to:

• przerwanie lub błędy insulinoterapii i/lub nieadekwatna dawka insuliny lub leków doustnych
• zbyt późne rozpoznanie cukrzycy typu 1
•  nieprzestrzeganie zasad żywienia w cukrzycy
• silne sytuacje stresowe
• stany zapalne, infekcje (np. zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze)
• zmiana trybu życia, np. znaczne zmniejszenie aktywności fizycznej
• nadużywanie alkoholu, palenie papierosów
• ciąża

Ważna uwaga praktyczna:

We wczesnych godzinach porannych i przed śniadaniem u niektórych pacjentów może pojawić się tzw. „hiperglikemia o brzasku”. Wynika ona z biologicznego rytmu nasilenia wydzielania hormonu wzrostu i kortyzolu w drugiej połowie nocy, co z kolei wpływa na zwiększone wytwarzanie glukozy.

Ważne:

Kwasica ketonowa u chorego na cukrzycę może mieć postać:

• krążeniową – wstrząs hipowolemiczny
• nerkową – ostra niewydolność nerek
• płucną – bóle w klatce piersiowej (ustępujące po nawodnieniu)
• brzuszną – objawy ostrego brzucha (ustępujące po nawodnieniu)

Podstawą rozpoznania cukrzycowej kwasicy ketonowej są̨ wyniki badań laboratoryjnych. Triadę̨ biochemiczną definiującą kwasicę ketonową stanowią hiperglikemia, kwasica metaboliczna i ketonemia. W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) CKK należy rozpoznać́ wtedy, gdy stężenie glukozy we krwi przekracza 250 mg/dl (13,9 mmol/l), wartość́ pH krwi jest niższa od 7,3, a stężenie wodorowęglanów niższe od 18 mmol/l.

Kwasicy ketonowej towarzyszą początkowo objawy takie jak:

• wysychanie błon śluzowych jamy ustnej
• nadmierne pragnienie (polidypsja)
• wielomocz (poliuria)
• ogólne osłabienie
• świąd skóry

Wobec braku podjęcia działań powyższe objawy pogłębiają się: błony śluzowe stają się coraz bardziej wysuszone, skóra staje się wiotka, mało sprężysta, można wyczuć charakterystyczny zapach z ust pacjenta - zapach kwaśnych jabłek. W kolejnym etapie pojawia się oddech Kussmaula (zwany oddechem gonionego psa - głębokie oddechy przy zwiększonej częstotliwości).

Z powodu rosnącego odwodnienia uchwycony fałd skóry nie wraca do poprzedniego stanu. Mogą pojawić się fusowate wymioty. Twarz pacjenta jest różowa, kończyny blade i zimne. Ciśnienie tętnicze krwi jest niskie, w skrajnej sytuacji ciśnienie rozkurczowe może być nieoznaczalne. Tętno jest nitkowate, szybkie. Temperatura ciała obniżona do około 35*C. Pojawienie się gorączki może świadczyć o ostrym stanie zapalnym, zawale mięśnia sercowego czy np. przełomie tarczycowym.

Stan hiperglikemiczno-hipermolalny

Przyczyny: 

• najczęściej rozwija się w następstwie opóźnionego rozpoznania lub nieadekwatnego leczenia cukrzycy typu 2
• w przebiegu udaru mózgu lub zawału serca
• po spożyciu dużej ilości alkoholu
• w wyniku stosowania niektórych leków moczopędnych
• u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek, z chorobami psychicznymi i objawami zakażenia.

Poza ogólnymi objawami hiperglikemii pojawiają objawy ze strony OUN: niedowład połowiczy, drgawki, dodatni objaw Babińskiego, afazja, zaburzenia wzrokowe. Objawy te ustępują po uzupełnieniu płynów i elektrolitów. Zasady leczenia są zbliżone do terapii kwasicy ketonowej.

Kwasica mleczanowa

Ze względu na przyczyny powstawania w kwasicy mleczanowej wyróżniamy dwa typy:

A - powstaje w następstwie wstrząsu kardiogennego, ciężkiego krwawienia, wstrząsu septycznego, ostrej i przewlekłej niewydolności oddechowej (nie jest charakterystyczny dla cukrzycy), ale 3/4 chorych na cukrzycę umiera z powodu przyczyn sercowo-naczyniowych. Zespół ten może się wystąpić u pacjentów z cukrzycą.

B - występuje z innych przyczyn niż niedotlenienie. Występuje u pacjentów chorych na cukrzycę, ze schorzeniami wątroby, chorobami rozrostowymi, po zażyciu alkoholu etylowego, biguanidów, salicylanów i alkoholu metylowego.

Leczenie obejmuje następujące działania: przeciwdziałanie wstrząsowi (wyrównanie stanu odwodnienia i hipowolemii, umiarkowane podawanie leków obkurczających naczynia obwodowe), przeciwdziałanie hipoksemii i hipoksji; przeciwdziałanie nadmiernemu powstawaniu kwasu mlekowego (wlew glukozy i insuliny pod kontrolą glikemii), podawanie wodorowęglanu sodu. W uzasadnionych przypadkach (wskazania biochemiczne i/lub kliniczne) konieczne jest leczenie nerkozastępcze.

Działania pielęgniarskie w przypadku hiperglikemii

Krótkie podsumowanie najważniejszych działań pielęgniarskich w przypadku hiperglikemii:

• ocena ciśnienia tętniczego, częstości tętna, liczby oddechów, stopnia świadomości: co 1–2 godziny – monitorowanie pacjenta: kardiomonitor, pulsoksymetr
• prowadzenie bilansu płynów: co 1–2 godziny, 
• prowadzenie DZM (dobowej zbiórki moczu) - początkowo diureza godzinowa
• ocena ciepłoty ciała: co 8 godzin
• oznaczenie glikemii: co 1 godzinę lub stosownie do ogólnego stanu pacjenta (częściej)
• oznaczenie stężenia sodu i potasu w surowicy lub osoczu co 4 godziny 
• ocena gazometrii: co 4 godziny
• wyjściowe oznaczenie ketonów we krwi i/lub w moczu
• ocena stanu świadomości: co 1-2 godziny
• ocena wilgotności, zabarwienia skóry i błon śluzowych
• wykonanie EKG
• założenie i pielęgnacja wkłucia dożylnego
• prowadzenie tlenoterapii
• podawanie płynów, insuliny (w pompie infuzyjnej) wg zlecenia

Ważna uwaga praktyczna:

W przypadku cukrzycowej kwasicy ketonowej podejmowane działania skupiają na: nawodnieniu pacjenta, zmniejszeniu hiperglikemii, wyrównaniu zaburzeń elektrolitowych, zastosowaniu w razie potrzeby wodorowęglanów i heparyn drobnocząsteczkowych.

Zgodnie z wytycznymi PTD nawodnienie chorego powinno być prowadzone dożylne pod kontrolą stanu układu krążenia według poniższego schematu: 

— 1000 ml 0,9-procentowego roztworu NaCl w ciągu pierwszej godziny, 

Następnie:

— 500 ml/godz. 0,9-procentowego roztworu NaCl przez 4–6 godzin, 

Następnie:

— 250 ml/godz. 0,9-procentowego roztworu NaCl, aż do przywrócenia równowagi gospodarki kwasowo-zasadowej.

Po obniżeniu wartości glikemii do mniej niż 250 mg/dl (13,9 mmol/l) zaleca się dołączenie wlewu 5-procentowego roztworu glukozy z prędkością̨ 100 ml/godz. Jeśli taki stan nie zostaje osiągnięty w ciągu 24 godzin płynoterapii, to wówczas w 2. dobie należy zmniejszyć ilość podawanego 0,9-procentowego roztworu NaCl do 150 ml/godz. 

Z kolei zmniejszenie hiperglikemii osiąga się najczęściej w postaci insulinoterapii dożylnej. Zaleca się podawanie:

• inicjującej dawki insuliny w formie bolusu wynosi 0,1 j./kg m.c.,
• następnie kontynuuje się dożylny wlew insuliny z prędkością 0,1 j./kg m.c./godz., pod kontrolą wartości glikemii; u chorych, którzy mają po wcześniejszych iniekcjach podskórnych depozyt insuliny, dożylna insulinoterapia rozpoczęta powinna być od wlewu 0,1 j./kg m.c./godz. bez poprzedzającego bolusa
• szybkość wlewu należy regulować w zależności od aktualnego stężenia glukozy we krwi, monitorowanego co 1 godzinę
• obniżanie wartości glikemii w ciągu godziny nie powinno być większe niż 100 mg/dl (5,6 mmol/l)

Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych dokonywanie jest poprzez suplementację potasu (przy stałej kontroli poziomu elektrolitów we krwi). I tak zgodnie z zaleceniami PTD suplementacja potasu powinna być prowadzona według podanych niżej zasad określających jego stężenie w surowicy: 

• —  K+ > 6 mmol/l ® nie podawać́ KCl; 
• —  K+ 5–6 mmol/l ® 5–10 mmol/godz. KCl; 
• —  K+ 4–5 mmol/l ® 10–15 mmol/godz. KCl; 
• —  K+ 3–4 mmol/l ® 15–20 mmol/godz. KCl; 
• —  K+ < 3 mmol/l ® wstrzymać́ podawanie insuliny i 25 mmol/godz. KCl. 

Suplementacja potasu w ilości przekraczającej 15 mmol/godz. powinna być́ prowadzona do żyły głównej po założeniu wkłucia centralnego lub do dwóch żył obwodowych. 

Z kolei stosowanie wodorowęglanów rozważa się tylko w przypadku stwierdzenia pH < 6,9 w krwi tętniczej (w małych dawkach, nie więcej niż 1 mmol/ kg m.c.). 

Heparyny drobnocząsteczkowe są stosowane jako profilaktyka, przy wykluczeniu czynnego krwawienia.

Poza wyżej wymienionymi działaniami pielęgniarskimi stosowanymi w przypadku hiperglikemii nie możemy zapomnieć o podstawach, czyli:

• zapewnieniu bezpieczeństwa pacjentowi – zabezpieczenie łóżka, udogodnienia
• profilaktyce przeciwodleżynowej – materace, zmiana pozycji, pielęgnacja skóry, zmiana pościeli i bielizny osobistej
• zapobieganiu powikłaniom oddechowym – oklepywanie, tlenoterapia, drenaż ułożeniowy
• utrzymywanie stałej temperatury sali
• zapobieganie powikłaniom ze strony układu krążenia – obserwacja pod katem obrzęków ciała i kończyn, 
• zapobieganie powikłaniom ze strony układu pokarmowego – dieta, nawodnienie
• edukacja pacjenta pod kątem unikania stanów hiperglikemii (dieta, wysiłek fizyczny, leki)
• dokumentacja wszystkich podejmowanych działań

Bibliografia:

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2023 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, źródło: https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd/zalecania-aktywni-czlonkowie-2023 ; dostęp: 13-15.05.2024.
2. Szewczyk A. (red). Pielęgniarstwo diabetologiczne. Wydawnictwo PZWL 2023
3. Zozulińska-Ziółkiewicz D., Wierusz-Wysocka B.: Leczenie ostrych stanów hiperglikemicznych — aktualne spojrzenie na stary problem. https://journals.viamedica.pl/clinical_diabetology/article/viewFile/34658/25316 dostęp: 13-15.05.2024