Opieka okołooperacyjna nad pacjentami z cukrzycą poddawanymi zabiegom kardiochirurgicznym

Przed planowym zabiegiem powinno się zarezerwować przynajmniej 2 dni na wcześniejszą hospitalizację, gdyż w ramach przygotowania przedoperacyjnego należy wykonać poszerzoną diagnostykę. W jej skład wchodzą: 

• Rutynowe badania, takie jak:
  1. morfologia krwi,
  2. poziom elektrolitów,
  3. oznaczenie wskaźników krzepnięcia,
  4. badanie ogólne moczu,
  5. EKG spoczynkowe,
• u chorujących na cukrzycę dodatkowo:
  1. pełny dobowy profil glikemii (7 oznaczeń w ciągu doby, w tym pomiar o godzinie 3:00 w nocy),
  2. oznaczenie wartości hemoglobiny glikowanej (przy wartości powyżej 8,5% należy rozważyć odroczenie zabiegu), a w przypadku podejrzenia zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej – gazometria krwi tętniczej.

Po uzyskaniu wyników wyżej wymienionych badań należy przyjąć jedną z zalecanych strategii prowadzenia pacjenta.

W przypadku chorych leczonych 2 lub 3 lekami obniżającymi poziom cukru we krwi, jeśli pacjent będzie musiał powstrzymać się od spożycia posiłków lub jeśli zabieg niesie za sobą duże ryzyko zachwiania równowagi hemodynamicznej, należy zastosować insulinoterapię metodą wielu wstrzyknięć (z wykorzystaniem zarówno insuliny bazowej, jak i bolusów).

Pacjenci dobrze wyszkoleni, przyjmujący insulinę na stałe, nie powinni zmieniać stosowanego dotychczas modelu leczenia. Jeżeli zabieg operacyjny wymaga głodzenia i pozostania na czczo, zamiast posiłków stosuje się wlew z 10-proc. glukozy z 12 jednostkami insuliny krótkodziałającej oraz z 10 mmol KCl. Utrzymywane stężenie glukozy we krwi powinno się zamykać w przedziale 100–180mg/dl. Prędkość wlewu powinna wynosić 100–150 ml/h. Dawkę insuliny i potasu w podawanym wlewie reguluje się zgodnie z aktualnymi stężeniami potasu i glukozy we krwi.

W dniu zabiegu operacyjnego u osób z cukrzycą typu I zalecane postępowanie powinno polegać na równoczesnym podawaniu (w osobnych infuzjach) insuliny krótkodziałającej i glukozy w stężeniu 5–10%. Prędkość przepływu należy regulować zgodnie z uzyskiwanymi wynikami glikemii we krwi (w początkowym okresie terapii kontrola co godzinę, po ustabilizowaniu poziomu cukru we krwi można wydłużyć czas pomiędzy kolejnymi kontrolami do 2 godzin). W przypadku chorych z zachowaną sekrecją insuliny możliwe jest zastosowanie schematu, w którym pacjentom podaje się roztwór 500 ml 10-proc. glukozy z 12–16 jednostkami insuliny krótkodziałającej oraz 10–20 mmol KCl. W obu opisanych algorytmach konieczne jest utrzymanie dożylnej podaży insuliny do czasu podjęcia normalnego odżywiania. Szczególną uwagę należy zwrócić na fakt, iż odłączenie wlewu dożylnego może nastąpić dopiero po uprzednim (1–3 godziny wcześniej) podaniu insuliny drogą podskórną.

W przypadku pacjentów operowanych ze wskazań życiowych ważne jest, by w jak największym stopniu doprowadzić do równowagi metabolicznej. Jeśli nie istnieje możliwość odłożenia zabiegu operacyjnego w czasie, działania te należy prowadzić równolegle z interwencją chirurgiczną.

Szacuje się, że problem cukrzycy dotyczy prawie 3 mln Polaków, z czego 1 mln nie zdaje sobie sprawy z choroby. Cukrzyca jest bardzo istotnym ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego. Choroba wieńcowa występuje u prawie połowy chorych (wśród osób niechorujących na cukrzycę odsetek ten wynosi ok. 25%). Także rokowania u chorujących na cukrzycę z współistniejącą chorobą wieńcową są gorsze niż u pacjentów bez zaburzeń metabolicznych. Śmiertelność u chorych na cukrzycę od 30 dni do 1 roku po zawale serca jest o 50–100% większa niż u pozostałych pacjentów. Z czasem to gorsze rokowanie jeszcze się pogłębia. Jest to spowodowane częściej występującą niewydolnością serca jako pompy oraz kolejnymi zawałami mięśnia sercowego. Wydaje się zatem konieczne opracowanie możliwie jak najbardziej skutecznych metod zapobiegania chorobie wieńcowej oraz jej leczenia – zachowawczego i inwazyjnego.

Pacjenci z cukrzycą stanowią 15–30% ogółu chorych poddawanych rewaskularyzacji serca. Blisko połowa z nich jest niewyrównana metabolicznie. Zaplanowane zabiegi kardiochirurgiczne przeprowadzane u chorych nieobciążonych innymi czynnikami ryzyka wiążą się z ok. 1-proc. śmiertelnością (przy pomostowaniu aortalno-wieńcowym). U chorych na cukrzycę odsetek ten zwiększa się do 5–6%.

Do najczęstszych problemów pooperacyjnych pacjentów z cukrzycą należą:

• znaczne dobowe wahania poziomu cukru we krwi (jako reakcja organizmu na stres związany z zabiegiem, zbyt wczesne zakończenie terapii dożylnej i opóźnione rozpoczęcie podawania podskórnego insuliny, nieprzestrzeganie przez personel medyczny czasu oznaczania glikemii i niedostosowanie momentu podania insuliny do pory spożycia posiłku, błędy techniczne w podawaniu insuliny, prowadzenie ćwiczeń fizycznych w nieodpowiednim momencie dnia);
• zakażenia powierzchowne i głębokie rany – do jednych z najczęściej spotykanych powikłań po zabiegach kardiochirurgicznych u chorych na cukrzycę zalicza się infekcje mostka i rany pooperacyjnej. Chorzy ci są narażeni zarówno na powierzchowne zakażenie rany, jak i na głębokie infekcje mostka. Najlepszym sposobem uniknięcia tego typu powikłań są bardzo dokładne kontrolowanie cukrzycy w całym okresie okołooperacyjnym oraz nieco dłuższe utrzymanie ciągłego wlewu z insuliny.

Najważniejszymi zadaniami interdyscyplinarnego zespołu sprawującego opiekę są:

• opieka okołooperacyjna nad chorym, przygotowanie do poszczególnych etapów leczenia;
• znajomość możliwych powikłań, zapobieganie im, redukcja skutków;
• kontrolowanie poziomu glikemii, obserwowanie w kierunku wystąpienia hipo- i hiperglikemii;
• aktywne uczestnictwo w procesie leczenia chorego na cukrzycę, w tym doraźna modyfikacja stałej dawki leczniczej insuliny krótkodziałającej (zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami);
• edukowanie pacjentów w zakresie samokontroli, podawania insuliny, stosowania właściwej diety.

Coraz więcej osób na świecie i w Polsce cierpi na cukrzycę. Stanowią one 30% wszystkich chorych operowanych na oddziałach kardiochirurgicznych. Konieczne jest zatem zwrócenie szczególnej uwagi na dodatkowe czynniki obciążające, które mogą stanowić przyczynę powikłań. Opieka nad tymi pacjentami powinna skłonić do współpracy wszystkich członków zespołu terapeutycznego. Dzięki coraz rozleglejszym kompetencjom posiadanym przez pielęgniarki oraz szczegółowym wytycznym na temat całościowej opieki okołooperacyjnej proces pielęgnowania chorujących na cukrzycę wkrótce przestanie być problemem, a zacznie stanowić wyzwanie.

Piśmiennictwo:

1. Araszkiewicz A, Bandurska-Stankiewicz E, Borys S  i wsp. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2023. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr Top Diabetes 2023; 3(1): 1–140.
2. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
3. Szewczyk A (red.). Edukacja pacjentów w pielęgniarstwie diabetologicznym. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2023.
4. Szewczyk A (red.). Pielęgniarstwo diabetologiczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2019.
5. Talarska D, Zozulińska-Ziółkiewicz D (red.). Pielęgniarstwo internistyczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2023.