Przewlekłe powikłania cukrzycy – nefropatia

Nefropatia cukrzycowa, określana jest również cukrzycową chorobą nerek, to czynnościowe i strukturalne uszkodzenie nerek, rozwijające się najczęściej w przebiegu przewlekłej hiperglikemii. Warto zwrócić uwagę, że nefropatia nie występuje u wszystkich chorych na cukrzycę. Stąd wniosek, że poza hiperglikemią istnieją inne czynniki powodujące rozwój nefropatii.

Czynnikami przyspieszającymi postęp nefropatii cukrzycowej możemy podzielić na dwie grupy. Są to:

• czynniki podlegające modyfikacji, takie jak: hiperglikemia, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, leki nefrotoksyczne, zakażenia układu moczowego, dieta bogatosodowa i bogatobiałkowa, białkomocz, hiperkalcemi
• czynniki niepodlegające modyfikacji, takie jak: starszy wiek, płeć męska, czynniki genetyczne, czas trwania cukrzycy.

W większości przypadków cukrzycowa choroba nerek przebiega w ukryciu, nie dając dolegliwości, aż do upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR, < 60 ml na minutę). Objawem choroby jest białkomocz, początkowo pod postacią mikro-albuminurii (wczesna nefropatia), ostatecznie makro-albuminurii (jawna, późna nefropatia). Jednym z pierwszych objawów ogólnych mogą być niewielkie obrzęki obwodowe, wywołane zatrzymaniem płynów w organizmie. Przy braku leczenia proces rozwoju nefropatii od fazy początkowej objawiającej się hiperfiltracją nerkową do fazy końcowej – schyłkowej niewydolności nerek, zajmuje średnio 20–25 lat.

Diagnostyka nefropatii cukrzycowej

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego u chorych z nefropatią cukrzycową w celu wykrycia oceny stopnia zaawansowania choroby określa się:

• stopień wydalania albumin z moczem
• stężenie kreatyniny w surowicy krwi 
• szacowaną wartość przesączania kłębuszkowego (eGFR).

Albuminuria i eGFR stanowią niezależne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego oraz nerkowego u chorych na cukrzycę. Utrata eGFR bez poprzedzającej lub towarzyszącej albuminurii występuje w około połowie przypadków chorych na cukrzycę niezależnie od typu. Albuminurii zwykle towarzyszy nadciśnienie tętnicze. Rozpoznanie albuminurii u pacjenta z cukrzycą opiera się przynajmniej na dwukrotnym stwierdzeniu w odstępie trzech miesięcy podwyższonego ilorazu stężenia albumin do kreatyniny w moczu.

Badania przesiewowe w kierunku albuminurii należy wykonywać raz w roku w przypadku:

• chorych na cukrzycę typu 1 - od 5 roku trwania
• chorych na cukrzycę typu 2 – od momentu rozpoznania

U chorych na cukrzycę należy określić stężenie kreatyniny we krwi przynajmniej raz w roku, niezależnie od wielkości wydalania albuminy z moczem. Stężenie kreatyniny należy wykorzystać do określenia wartości eGFR. 

Postępowanie i leczenie

Jednym z najważniejszych elementów postepowania z chorym na cukrzyce w celu zmniejszenia lub spowolnienia ryzyka wystąpienia nefropatii cukrzycowej jest zapewnienie jak najlepszego wyrównania metabolicznego cukrzycy. Ważne, aby unikać stanów:

• hiperglikemii, 
• dyslipidemii 
• utrzymać prawidłowe BMI. 

Podwyższone stężenie glukozy w surowicy krwi powoduje przerost nefronów i ich uszkodzenie. Zgodnie z nowymi wytycznymi docelowe stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) u pacjentów z cukrzycą powinno wynosić <7%.

Drugim ważnym elementem, na jaki należy zwrócić uwagę w postępowaniu z pacjentem z nefropatią cukrzycową jest kontrola ciśnienia tętniczego. Obniżenie ciśnienia tętniczego wywiera nefrorotekcyjny wpływ, niezależnie od rodzaju stosowanych leków hipotensyjnych. Jak najbardziej wskazane są działania pozafarmakologiczne, mające wpływ na obniżanie ciśnienia tętniczego. Mogą to być: 

• ograniczenie spożycia sodu (soli kuchennej)
• zapewnienie odpowiedniej podaży potasu i magnezu
• zaprzestanie palenia tytoniu
• regularna aktywność fizyczna
• zmniejszenie masy ciała
• zmniejszenie spożycia alkoholu.

W postępowaniu pielęgniarskim jednym z głównych działań jest profilaktyka i edukacja pacjenta i jego najbliższych, gdzie główny nacisk położony jest na:

• samokontrolę (glikemii, masy ciała, odżywiania, wysiłku fizycznego)
• samoopiekę 
• wyrobienie nawyku myślenia o odpowiedzialności za własne zdrowie, 
• regularnego przyjmowania leków zgodnie z otrzymanymi zaleceniami
• regularnego zgłaszania się na badania lekarskie i laboratoryjne

W przypadku stosowania insulinoterapii w postepowaniu pielęgniarskim zwracamy uwagę na (poza powyższymi):

• edukację pacjenta nt temat techniki wykonywania iniekcji, zasad terapii i przechowywania insulin, właściwej modyfikacji dawki stosownie do zapotrzebowania
• edukację nt kontroli ciała pod kątem możliwości wystąpienia obrzęków, kontrolowania masy ciała, prowadzenia bilansu płynów, obserwowania organizmu pod kątem objawów przewodnienia i odwodnienia.

Leczenie nerkozastępcze

W kolejnych etapach rozwijającej się nefropatii cukrzycowej konieczne może być wdrożenie leczenia nerkozastępczego. Leczenie to ma na celu zastąpić upośledzoną funkcję nerek. Obejmuje ono dializoterapie oraz transplantację nerki. Dializoterapię realizuje się za pomocą dwóch metod: hemodializy lub dializy otrzewnowej. 

Do leczenia nerkozastępczego pacjent jest kwalifikowany przez lekarza specjalistę, gdzie dokonywany jest wybór optymalnej metody dializoterapii, wykluczenie przeciwskazań do leczenia nerkozastępczego, poinformowanie pacjenta o dostępnych metodach, edukacja pacjenta i rodziny na temat wybranej metody leczenia.

W postępowaniu pielęgniarskim na tym etapie choroby zwracamy głównie uwagę na (poza wymienionymi powyżej):

• edukację nt zasad aseptyki i antyseptyki cewnika dializacyjnego,
• monitorowanie procesu dializy, 
• dokumentowanie procesu hemodializy
• dalsza edukacja pacjenta w zakresie pojawiających się dalszych postępów choroby.

Źródła:

1. Jarosz-Chobot P., Głowińska-Olszewska B. Młynarski W. Myśliwiec M. Sieradzki J. Szadkowska A. Szypowska A. Nefropatia cukrzycowa, Medycyna Praktyczna, https://www.mp.pl/podrecznik/pediatria/chapter/B42.168.23.4. , dostęp 14.07.2024
2. Żukowska-Szczechowska E. Wystrychowski G. Nefropatia cukrzycowa a ryzyko sercowo-naczyniowe, Przegląd Kardiodiabetologiczny 2007; 2, 4: 209–213
3. https://www.termedia.pl/Artykul-pogladowy-Nefropatia-cukrzycowa-a-ryzyko-sercowo-naczyniowe,47,9566,1,0.html dostęp 14.07.2024
4. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2023 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, źródło: https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd/zalecania-aktywni-czlonkowie-2023 ; dostęp: 14.07.2024
5. Szewczyk A. (red). Pielęgniarstwo diabetologiczne. Wydawnictwo PZWL 2023
6. Wróbel M. Szymborska-Kajanek A. Strojek K. Nefropatia cukrzycowa jako problem interdyscyplinarny. Przew Lek 2006; 3: 62-67. https://www.termedia.pl/Nefropatia-cukrzycowa-jako-problem-interdyscyplinarny,8,5925,1,0.html dostęp: 15.07.2024