Case study: Resekcja żołądka

Charakterystyka schorzenia

Rak żołądka stanowi jeden z najczęstszych nowotworów złośliwych tego narządu (ok. 90-95% wszystkich przypadków). Zwykle występuje samoistnie u osób po 50 r.ż. W większości przypadków jest to gruczolakorak. Uważa się, że zwiększone ryzyko zachorowania na raka żołądka wynika m. in. ze stosowania nieprawidłowej diety tzn. wysokiego spożycia soli kuchennej, żywności wędzonej i marynowanej, nitrozoamin, aflatoksyn; małej konsumpcji tłuszczów zwierzęcych i białka, świeżych owoców i warzyw, mleka, pełnoziarnistego pieczywa, witamin A, E, C. Przyczyny choroby upatruje się również w paleniu tytoniu, uwarunkowaniach genetycznych a także zakażeniu Helicobacter pylori. Wspomniana bakteria zwiększa zapadalność na raka i chłoniaka żołądka. Sprzyja przewlekłemu zapaleniu błony śluzowej, co prowadzi do rozwoju zmian nowotworowych. Przyjmuje się, że od zakażenia do rozwoju nowotworu mija powyżej 30 lat. 

Kwalifikacja do zabiegu i leczenie szpitalne

U każdego chorego z podejrzeniem raka żołądka konieczne jest wykonanie badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego. Podczas badania endoskopowego zaleca się pobranie licznych wycinków do badania histopatologicznego. U wszystkich chorych na raka żołądka konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej, klatki piersiowej i miednicy z dożylnym i doustnym podaniem środka cieniującego.  W każdym przypadku celem chirurgicznego leczenia raka żołądka z intencją wyleczenia jest uzyskanie doszczętności onkologicznej. W trakcie zabiegu operacyjnego chirurg usuwa nie tylko nowotworowo zmieniony żołądek lub jego część, ale także jak największą możliwą liczbę węzłów chłonnych. Warunkiem skuteczności operacji jest potwierdzenie w pooperacyjnym materiale histopatologicznym wycięcia nowotworu w granicach zdrowych tkanek (resekcja R0), co oznacza, że chirurg nie pozostawił ognisk nowotworu. 

W zależności od stopnia zaawansowania i lokalizacji guza pierwotnego leczenie chirurgiczne może polegać na wykonaniu:

• gastrektomii subtotalnej (prawie całkowitej), polegającej na wycięciu 3/4 żołądka. Wykonuje się ją tylko wtedy, gdy możliwe jest osiągnięcie resekcji radykalnej bez konieczności usuwania całego żołądka,
• gastrektomia totalna – przeprowadza się ją w każdym innym przypadku. Polega na całkowitej resekcji żołądka.

Standardowym postępowaniem jest całkowita gastrektomia z usunięciem węzłów chłonnych. Jeśli pacjent nie otrzymał leczenia wstępnego, postępowaniem standardowym po operacji jest leczenie uzupełniające (tzw. adiuwantowe) w postaci radioterapii i chemioterapii z zastosowaniem leku o nazwie fluorouracyl. Intencją terapii adiuwantowej, czyli takiej, którą stosuje się po przeprowadzonym radykalnym zabiegu operacyjnymi, jest zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby oraz poprawa czasu przeżycia pacjentów.

Przygotowanie do zabiegu

1. Przedoperacyjna interwencja żywieniowa. Nawet 40% chorych na nowotwór żołądka jest niedożywionych. Powszechnie wiadomo, że niedożywienie jest jednym z najistotniejszych czynników ryzyka rozwoju powikłań. Preferowana jest podaż odpowiedniej diety drogą przewodu pokarmowego. 
2. Przed planowanym rozległym zabiegiem operacyjnym pacjent powinien zaprzestać palenia tytoniu. Zaleca się zaprzestanie palenia na okres 4–6 tygodni (nie mniej niż 4 tygodnie) przed zabiegiem. Pacjenci palący wyroby tytoniowe narażeni są na większe ryzyko powikłań pooperacyjnych.
3. Rolą pielęgniarki jest udzielenie wsparcia psychologicznego. Znaczący stres przedoperacyjny może mieć niekorzystne konsekwencje dla zdrowienia po operacji. Zaleca się włączenie pacjenta do procesu leczniczego poprzez wyczerpujące i zrozumiałe wytłumaczenie ścieżki leczenia, a także korzyści i potencjalnych powikłań związanych z zabiegiem operacyjnym.
4. W celu okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej, w przypadku gdy indywidualne ryzyko wystąpienia zakrzepicy przewyższa ryzyko krwawienia, zaleca się stosowanie pończoch uciskowych i heparyny drobnocząsteczkowej. 
5. W okresie przedoperacyjnym w celu wyeliminowania powikłań oddechowych i krążeniowych, pielęgniarka edukuje pacjenta w zakresie wykonywania ćwiczeń oddechowych i krążeniowych. 
6. Przygotowanie pola operacyjnego należy zacząć już w dniu poprzedzającym operację. Pacjent musi się wykąpać około 12 godzin przed zabiegiem i w dniu zabiegu.
7. Przed zabiegiem, pielęgniarka pobiera krew na: morfologię, biochemię, układ krzepnięcia, lipidogram, grupę krwi, poziom glikemii, mocznik, kreatyninę, aktywność kinezy fosfokreatynowej (CPK) i jej izoenzymów CK-MB, TSH.

Postępowanie po zabiegu operacyjnym

1. Pielęgnacja rany operacyjnej, przestrzegając zasad antyseptyki. 
2. Wdrożenie wczesnego żywienia pooperacyjnego. Chorzy na nowotwór żołądka są szczególnie narażeni na ryzyko niedożywienia. Dlatego maksymalne skrócenie okresu głodzenia po zabiegu jest kluczowym elementem nowoczesnej opieki okołooperacyjnej
3. Należy zapobiegać nudnościom i wymiotom pooperacyjnym, aby ułatwić przyjmowanie pokarmów i płynów drogą doustną.
4. Dieta po resekcji żołądka powinna być lekkostrawna, bogatobiałkowa, ograniczająca ciężkostrawne tłuszcze zwierzęce oraz błonnik w postaci surowej oraz mieć konsystencję papkowatą bezwzględnie przez okres 6-8 tygodni od zabiegu. Po upływie tego okresu stopniowo można włączać produkty o konsystencji przecieranej, następnie miękkie produkty stałe.
5. W ciągu doby ilość spożywanych posiłków powinna wynosić od 6 do 8, rozłożonych w czasie co 2-3 godziny (spożycie ostatniego posiłku dozwolone jest późnym wieczorem lub przed snem). 
6. Spożywanie posiłków powinno odbywać się w pozycji siedzącej. Po spożyciu posiłku należy pozostać w pozycji półsiedzącej, siedzącej przez co najmniej 20 minut. 
7. Po zabiegu pielęgniarka w szczególności powinna obserwować drenaż rany pooperacyjnej w celu jak najwcześniejszego wykrycia nieszczelności przełykowo – jelitowej. 
8. Zaleca się jak najwcześniejsze uruchomienie pacjenta po zabiegu operacyjnym. Wczesne uruchomienie pacjenta po rozległym zabiegu operacyjnym pozwala na zmniejszenie ryzyka powikłań zakaźnych, szczególnie oddechowych, zakrzepowych, insulinooporności oraz utrzymanie masy mięśniowej. 
9. Zaleca się usunięcie cewnika z pęcherza moczowego natychmiast po uruchomieniu chorego.
10. Pielęgniarka powinna przygotować psychiczne pacjenta do konieczności podjęcia się dalszej terapii związanej z chorobą nowotworową.

Podsumowanie

• Pielęgniarka powinna poinformować pacjenta o konieczności zaprzestania palenia papierosów i spożywania alkoholu, zarówno przed jak i po operacji.
• W celu zmniejszenia stresu związanego z operacją należy pacjentom udzielać wsparcia psychicznego. 
• W celu zmniejszenia ryzyka powikłań pooperacyjnych należy pacjenta nauczyć wykonywania ćwiczeń oddechowych i krążeniowych.
• Po zabiegu operacyjnym zalecane jest wdrożenie wczesnego żywienia. 
• Po zabiegu lepiej tolerowane i bezpieczne są produkty wstępnie rozdrobnione o konsystencji musu, koktajlu, pasty, galaretki, zupy krem.
• Zalecaną metodą przygotowywania potraw jest przede wszystkim gotowanie w wodzie lub na parze. 
• Po zabiegu operacyjnym wskazane jest jak najwcześniejsze uruchamianie pacjenta. 

Zalecenia okołozabiegowe

Przed zabiegiem:

1. Przed zabiegiem zaleca się zaprzestania spożywania alkoholu i palenia papierosów (około 4-8 tyg. przed operacją).
2. Należy zachęcić pacjenta do wysiłku fizycznego przed operacją. W  wybranych przypadkach, takich jak konieczność doboru rodzaju aktywności do możliwości pacjenta, zaleca się udział fizjoterapeuty w zakresie planowania aktywności fizycznej w ramach przygotowania przedoperacyjnego.
3. Zaleca się rozważenie wsparcia psychologicznego w okresie przedoperacyjnym, zwłaszcza przed zabiegami. 
4. U chorych z dużym ryzykiem niedożywienia i chorobą nowotworową nie zaleca się wykonywania zabiegu bez poprzedzającego przygotowania żywieniowego przez okres co najmniej 7 dni. 
5. Przed operacją należy pobrać krew i zbadać poziom HbA1c. Hiperglikemia jest przyczyną zwiększonej liczby powikłań, zwiększonej śmiertelności, przedłużonego czasu pobytu w szpitalu.
6. W przypadku, gdy stężenie HbA1c wynosi powyżej 6,5 % i zachodzi konieczność podawania insuliny, rolą pielęgniarki jest przedstawienie pacjentowi zasad podawania insuliny. 
7. Zaleca się przedoperacyjną kontrolę morfologii. 
8. W przypadku anemii, pacjent na zlecenie lekarza będzie przyjmował preparaty żelaza.
9. W związku z dużym ryzykiem powikłań związanych z układem krążenia i układem oddechowym, pielęgniarka powinna przeprowadzić instruktaż wykonywania ćwiczeń oddechowych i krążeniowych (gimnastyka oddechowa, nauka efektywnego kaszlu, odksztuszania, kinezyterapia).
10. W przeddzień zabiegu i w dniu zabiegu pacjent wykonuje dokładną toaletę całego ciała, ze szczególnym uwzględnieniem pępka. 
11. W dniu przyjęcia do kliniki pacjent otrzymuje dietę lekkostrawną, dzień przed przechodzi na dietę płynną, a w dniu zabiegu otrzymuje nawodnienie dożylne i heparynę drobnocząsteczkową podskórnie. 
12. Profilaktyka zakażeń okołooperacyjnych obejmuje podanie antybiotyków o szerokim spektrum działania. 
13. Pacjent przed zabiegiem powinien zdjąć metalowe przedmioty, wyjąć protezę zębową. 
14. Należy pamiętać o depilacji miejsca operowanego.
15. U pacjentów z żylakami kończyn dolnych zakłada się specjalne pończochy uciskowe.

Po zabiegu: 

1. Zmiana opatrunku z zachowaniem zasad antyseptyki.
2. W pierwszej dobie po operacji należy powstrzymać się od jedzenia, pacjent otrzymuje jedynie kroplówki dożylne. Pacjenci mogą pić niewielkie ilości płynów pod nadzorem lekarza i pielęgniarki. W sytuacji kiedy pacjent wymaga doustnego podawania leków można je popić kilkoma łykami wody. Na następny dzień po zabiegu pacjenci mogą zacząć spożywać płyny, ale na zasadzie stopniowego zwiększania ich objętości. 
3. Po operacji należy obserwować indywidualną tolerancje pokarmów, dietę należy rozszerzać stopniowo. 
4. Dieta powinna być lekkostrawna, wysokobiałkowa i urozmaicona; musi zapobiegać niedoborom pokarmowy. 
5. Dieta powinna mieć konsystencję papkowatą bezwzględnie przez okres 6-8 tygodni od zabiegu. Po upływie tego okresu stopniowo można włączać produkty o konsystencji przecieranej, następnie miękkie produkty stałe. 
6. W przypadku bólu rany pooperacyjnej, należy wprowadzić leczenie farmakologiczne zgodnie ze zleceniem lekarza. 
7. Po zabiegu należy prowadzić regularną obserwację pacjentki oraz wykonywać pomiary parametrów życiowych.
8. Pielęgniarka edukuje pacjenta w zakresie pielęgnacji rany operacyjnej. 
9. Pielęgniarka motywuje pacjenta do wykonywania gimnastyki oddechowej i krążeniowej.
10. Pielęgniarka przygotowuje psychiczne pacjenta  do konieczności podjęcia się dalszej terapii związanej z chorobą nowotworową.
11. Zaleca się jak najwcześniejsze uruchomienie pacjenta po zabiegu operacyjnym.
12. Po zabiegu pielęgniarka w szczególności powinna obserwować drenaż rany pooperacyjnej w celu jak najwcześniejszego wykrycia nieszczelności przełykowo – jelitowej. 
13. Należy poinformować pacjenta na temat możliwości udziału w grupach wsparcia. 
14. W momencie, gdy istnieje duże ryzyko zakrzepicy po zabiegu, pielęgniarka przedstawia pacjentowi technikę wstrzyknięć heparyny drobnocząsteczkowej. 
15. Pielęgniarka zachęca pacjenta do prowadzenia zdrowego stylu życia (zaprzestania stosowania używek) oraz przeprowadzania badań kontrolnych. 

Bibliografia: 

1. Kot N, Żelazek P. Selected aspects of nursing care in patients with gastric cancer. Innowacje w Pielęgniarstwie i Naukach o Zdrowiu 2019;3(4). 
2. Ciesielski M., Kruszewski W.J., Walczak J,. Szajewski M., Szefel J., Wydral J., Buczek T. Profiling the surgical ward towards oncological surgery significantly improves the results of gastric cancer treatment. Polskie Towarzystwo Onkologiczne, 2016, s. 20-24.
3. Symon A, McFadden A, White M, Fraser K, Cummins A. Using a quality care framework to evaluate user and provider experiences of maternity care: A comparative study. Midwifery. 2019 Jun;73:17-25.
4. Hu J, Wang LL, Li Y. Effects of high-quality nursing intervention on negative emotions, postoperative complications and gastrointestinal function in patients with gastric cancer surgery. Am J Transl Res. 2022 Mar 15;14(3):1652-1662. 
5. Kłęk S, Rymarowicz J, Sobocki J et al. Wytyczne nowoczesnej opieki okołooperacyjnej dla zabiegów planowych: konsensus panelu ekspertów. Polski Przegląd Chirurgiczny. (2023);95(5):1-13.