Case study: Rak gruczołu krokowego

Charakterystyka schorzenia

Rak stercza we wczesnych stadiach rozwoju na ogół nie wywołuje objawów klinicznych. U pewnej grupy chorych występują objawy ze strony układu moczowego będące następstwem rozrostu stercza, takie jak częstomocz, nykturia, naglące parcie, pieczenie w czasie mikcji, wąski strumień moczu, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, niezwykle rzadko występuje krwinkomocz. Często pierwsze objawy związane są z wystąpieniem przerzutów do kości, przejawiające się w postaci bólu kostnego.

Etiologia raka gruczołu krokowego nie jest do końca poznana. Głównym czynnikiem ryzyka raka gruczołu krokowego jest wiek. Rak ten rzadko występuje u mężczyzn w wieku poniżej 40 lat, natomiast ryzyko zachorowania wzrasta znacznie u osób powyżej 50. roku życia, osiągając wartość szczytową wśród mężczyzn w wieku 65–74 lat.

Do innych istotnych czynników przyczyniających się do rozwoju choroby należą uwarunkowania genetyczne. Obserwuje się kilkukrotnie większe ryzyko zachorowania u mężczyzn, których krewni 1. stopnia chorowali, bądź chorują na ten nowotwór. Jednocześnie wiadomo, że w takiej sytuacji rak prostaty może ujawnić się o około 6 -7 lat wcześniej niż pośród mężczyzn bez obciążeń genetycznych. Jeśli na raka stercza chorowało dwóch krewnych ryzyko wzrasta już ponad pięciokrotnie. Również niektóre mutacje genowe (BRCA1, BRCA2) mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na nowotwór, dotyczą one jednak niewielkiego odsetka przypadków.

Rak gruczołu krokowego rozwija się częściej u mężczyzn rasy czarnej i pojawia się u nich w młodszym wieku. Z kolei u osób pochodzenia azjatyckiego i Latynosów występowanie tego nowotworu jest rzadsze niż u osób rasy białej. Przyczyny różnic rasowych i etnicznych nie są do końca poznane.

Inne czynniki, takie jak dieta, poziom hormonów płciowych, czy otyłość mogą mieć pewien wpływ na rozwój nowotworu, jednakże ich rola wydaje się ograniczona, według dostępnych na dzień dzisiejszy źródeł.

Kwalifikacja do zabiegu/wskazania

Wskazaniem do przeprowadzenia prostatektomii metodą laparoskopową jest nowotwór prostaty ograniczony do narządu lub zaawansowany miejscowo, ale bez przerzutów do kośćca oraz narządów miękkich. O kwalifikacji decydują wyniki badań histopatologicznych i poziom PSA. Ponadto wykonywane są badania obrazowe: rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa, a jeśli u pacjenta istnieje podejrzenie przerzutów do kości konieczna jest także scyntygrafia.

Przeciwwskazania do zabiegu

Rak nacieka poza torebkę prostaty, naciek zlokalizowany jest w obrębie tłuszczu otaczającego stercz lub pęcherzyków nasiennych lub bardzo zaawansowany nowotwór, który nacieka pęcherz moczowy, odbytnicę, lub kości miednicy.

Leczenie szpitalne

Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu gruczołu krokowego z pęcherzykami nasiennymi - czyli laparoskopowej prostatektomii radykalnej. Dostęp do gruczołu krokowego i wszystkie manipulacje wykonywane są przez wytworzenie 5 niewielkich cięć skóry o długości od kilku - kilkunastu minimetrów. Przez nacięcia do ciała wprowadzane są cienkie narzędzia laparoskopowe, którymi usuwany jest narząd. Pod koniec zabiegu prostata usuwana jest na zewnątrz w specjalnym worku laparoskopowym celem zminimalizowania ryzyka rozsiewu nowotworu. Zabieg laparoskopowy trwa ok. 2,5 – 3 godziny.

Przebieg zabiegu – laparoskopowa radykalna prostatektomia

1. W pierwszym etapie do jamy brzusznej wprowadzonych jest 5-6 narzędzi poprzez niewielkie 0,5 -1,0 cm nacięcia skóry. Jama brzuszna zostanie wypełniona dwutlenkiem węgla do ciśnienia ok. 15 mmHg, celem wykreowania miejsca dla kamery i pola operacyjnego.

2. W drugim etapie, jeśli jest taka potrzeba, usunięte zostaną węzły chłonne, celem wykluczenia obecności przerzutów nowotworowych (węzłów nie pobiera się u chorych z niskimi czynnikami ryzyka wystąpienia przerzutów zgodnie ze standardem postępowania).

3. W trzecim etapie usunięta zostanie prostata i pęcherzyki nasienne. Gruczoł zostanie odseparowany od okolicznych tkanek oraz odcięty od pęcherza moczowego i od cewki. U pacjentów z nowotworem w niskim stopniu zaawansowania, wyrażających wolę zachowania potencji, przystępuje się obustronnego lub jednostronnego oszczędzenia pęczków naczyniowo nerwowych. Oszczędzenie pęczków naczyniowo nerwowych zwiększa prawdopodobieństwo powrotu prawidłowych wzwodów prącia jakkolwiek nie gwarantuje powrotu potencji, ponieważ nie jest to jedyny czynnik jej zachowania.

4. W czwartym ostatnim etapie odtwarzana jest ciągłość dróg moczowych poprzez wykonanie zespolenia pęcherza moczowego z cewką.

5. Prostata zostanie wydobyta na zewnątrz w całości, w specjalnym worku, przez nacięcie skóry pod pępkiem lub innym miejscem na przykład w bliźnie po usuniętym przed laty wyrostku robaczkowym. Operację kończy się założeniem szwów na powłoki. W jamie brzusznej, pozostaje czasowo wyprowadzony na zewnątrz dren lub dwa dreny, a w pęcherzu moczowym cewnik.

Przygotowanie do zabiegu

• Przygotowanie pola operacyjnego, przez golenie owłosienia w obszarze pola operacyjnego.
• Przygotowanie warunków pola operacyjnego, przez oczyszczenie jelit, poprzez przyjęcie środka przeczyszczającego uprzedniego wieczór przed zabiegiem lub wykonanie lewatywy.
• Założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego.
• Założenie dostępu żylnego.
• Dieta ścisła od wieczoru poprzedzającego zabieg.

Badania diagnostyczne i laboratoryjne przed zabiegiem

• morfologia krwi, stężenie białka w surowicy, poziom elektrolitów, wskaźniki krzepnięcia krwi, próby wątrobowe i EKG

Postępowanie pozabiegowe

Po zabiegu pacjent otrzymuje zlecone przez operator i/lub anestezjologa leki i kroplówki drogą dożylną (antybiotyki, płyny, leki przeciwbólowe). W sprzyjających warunkach pierwszy posiłek chory otrzymuje w pierwszej dobie po operacji. Cały pobyt w szpitalu trwa zwykle od 3 do 7 dni. Pacjent zostaje wypisany ze szpital najczęściej w dobie 3 po usunięciu drenu, z utrzymanym cewnikiem w pęcherzu moczowy. Cewnik zostanie usunięty w warunkach ambulatoryjnych między 7 a 10 dobą od zabiegu. Czas pobytu w szpitalu oraz termin usunięcia cewnika określa lekarz na podstawie przebiegu zabiegu i pooperacyjnej rekonwalescencji.

Powikłania

Operacja usunięcia nowotworu prostaty jak każdy zabieg nie jest wolna od powikłań. Należą do nich powikłania, które mogą zdarzyć się przy każdym zabiegu, np. zakrzepica żylna, zator tętnicy płucnej, zapalenie płuc. Do najczęściej zanotowanych powikłań śródoperacyjnych należą: uszkodzenie jelita lub odbytnicy wymagające zszycia lub wyłonienia jelita cienkiego lub grubego, uszkodzenie moczowodu wymagające jednoczasowej lub odroczonej rekonstrukcji, uszkodzenie naczyń biodrowych, krwawienie wymagające przetoczenia krwi, uszkodzenie nerwu zasłonowego.

W okresie pooperacyjnym do najczęściej zanotowanych powikłań należą:

• infekcja dróg moczowych lub infekcja uogólniona wymagająca antybiotykoterapii,
• utrzymujący się wyciek z drenów w okolicy zespolenia cewki z pęcherzem, wymagający przedłużonej hospitalizacji lub ponownej rekonstrukcji metodą operacyjną,
• krwiak w loży pooperacyjnej wymagający reoperacji i drenażu,
• powstanie zbiornika chłonki w miejscu po usuniętych węzłach tzw. limfocele wymagające dodatkowego drenażu,
• zator tętnicy płucnej, niedrożność jelit.

Zabieg niesie za sobą ryzyko pojawienia się pooperacyjnego trwałego nietrzymania moczu, obserwowane u 0 – 15% operowanych oraz trwałego zaburzenia potencji występującego u 30 – 100% operowanych.

Liczba powikłań zależy od stopnia zaawansowania choroby, umiejscowienia nowotworu, wielkości prostaty, ewentualnych przebytych infekcji gruczołu, uprzednich zabiegów operacyjnych, nieprawidłowości w budowie anatomicznej oraz innych niemożliwych do przewidzenia trudności, które może napotkać operator podczas prowadzenia zabiegu.

W razie ewentualnych komplikacji, nieoczekiwanych trudności lekarz może wykonać zamianę techniki laparoskopowej na otwartą. W przypadku stwierdzenia znacznego zaawansowania choroby nowotworowej z naciekiem na okoliczne tkanki lub innych trudnych do przewidzenia i niemożliwych do pokonania przyczyn, lekarz może podjąć decyzje o odstąpieniu od dalszych etapów operacji.

Podsumowanie

Zadbaj szczególnie o zapewnienie pacjentowi poczucia bezpieczeństwa, które uzyskasz poprzez edukację i przygotowanie do samoopieki. Zwróć uwagę na ocenę odczuwania bólu, pacjent nie powinien cierpieć z powodu bólu pooperacyjnego.

Przed zabiegiem, przygotuj pacjenta na czynności i procedury, które się odbęda, aby je rozumiał w zakresie dla niego oczekiwanym, aby niewiedza nie powodowała dodatkowego lęku, niepokoju a co za tym idzie stresu. Po zabiegu przekaż pacjentowi zalecenia pielęgniarskie oraz ponownie upewnij się czy pacjent jest gotowy do podjęcia samoopieki.

Zabieg Laparoskopowa radykalna prostatektomia

Zalecenia dla pacjenta przed zabiegiem i okołozabiegowe. 

• Obowiązkowe jest przeczytanie formularza świadomej zgody na proponowane leczenie, omówienie jego treści z lekarzem operującym oraz podpisanie dokumentu. Bez podjęcia tych czynności zabieg nie może się odbyć.
• Wskazane jest zadawanie pytań i zgłaszanie wszelkich sytuacji niezrozumiałych. Pytania można zadawać każdemu członkowi zespołu medycznemu, pielęgniarkom, lekarzom, fizjoterapeutom.
• Niezwykle ważne jest utrzymanie diety ścisłej, czyli bycia na czczo, od wieczoru poprzedzającego zabieg.
• Ważne jest informowanie personelu medycznego o odczuwaniu bólu, aby szybko i skutecznie go leczyć.
• Proszę obserwować wszelkie dolegliwości i sygnały płynące z organizmu i przekazywać je pielęgniarkom, lekarzom.

Zalecenia dla pacjenta po zabiegu. 

• Proszę zgłosić się do Poradni Urologicznej Przyszpitalnej celem usunięcia cewnika  między 7 a 10 dobą po zabiegu.
• Należy przyjmować zalecone leki.
• Po wypisie ze szpitala należy prowadzić oszczędzający tryb życia. Można spacerować, uprawiać lekkie ćwiczenia. Należy unikać intensywnych wysiłków i sportów przez okres 4 tygodni.
• Nie ma przeciwwskazań do jazdy samochodem.
• Nie trzeba przestrzegać szczególnej diety, dieta śródziemnomorska jest najlepszym wyborem żywienia zdrowego człowieka.  
• W pierwszych dobach po usunięciu cewnika mogą pojawić się cechy nietrzymania moczu lub trudności w oddawaniu moczu, a nawet zatrzymanie moczu.
• Z moczem mogą być wydalane drobne skrzepy krwi. Są to objawy typowe, związany z procesem gojenia się zespolenia cewkowo-pęcherzowego.
• Po 14 dniach od wykonanej operacji dostępny będzie wynik badania histopatologicznego. W tym czasie wymagane jest zgłoszenie się na konsultację z lekarzem urologiem, celem interpretacji wyniku oraz ustalenia dalszego postępowania.
• Należy być pod stałą opieka Poradni Urologicznej.
• Rehabilitację po operacji  rozpocząć można najczęściej cztery tygodnie po wykonaniu zabiegu. Rehabilitacja umożliwia znaczną poprawę zdrowia i komfortu życia, wpływa na korzystnie na problem nietrzymania moczu, może prowadzić do regeneracji nerwów odpowiadających za utrzymania wzodu.

Bibliografia:

1.    Prostate Cancer Treatment (PDQ®)–Patient Version, [online], [dostęp 24-02-2024]. Dostępny w Internecie: https://www.cancer.gov/types/prostate/patient/prostate-treatment-pdq

2.    Prostate Cancer Treatment (PDQ®)–Health Professional Version, [online], [dostęp 24-02-2024]. Dostępny w Internecie: https://www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq

3.    Petrasz P., Słojewski M.: Rak prostaty - broszura informacyjna, 2015-07-22, Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego

4.    Ścisło L. (red.): Pielęgniarstwo chirurgiczne. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020.