Hiponatremia – niedobór sodu

Wróć do listy Data:
mgr Magdalena Sawicka

Zalecana dobowa podaż sodu wynosi 1,5-2,3 g (co odpowiada 3-5 g NaCl). Sód wchłania się do krwi głównie w środkowym i dalszym odcinku jelita cienkiego. W stanie wyrównanego bilansu sodowego 90% spożytego sodu zostaje wydalone przez nerki, 4,5 % z kałem, a zaledwie 0,5% przez skórę. W stanach chorobowych te ilości i proporcje ulegają zmianie.

Hiponatremia jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń wodno-elektrolitowych, jest stanem obniżonego stężenia sodu (Na) w surowicy krwi <135 mmol/l. Prawidłowe stężenie sodu we krwi jest ściśle kontrolowane, a dopuszczalna granica jego wahania to zaledwie 7 proc. (norma u dorosłego człowieka to 135-145 mmol/l. Jak widać jest ona bardzo niewielka.

Hiponatremia może być uwarunkowana: niedoborem sodu lub rozcieńczeniem płynów ustrojowych wodą. W praktyce najczęściej jest wyrazem nadmiaru wody w stosunku do sodu w organizmie. Hiponatremia może towarzyszyć chorobom takim jak: choroby serca, nerek, cukrzyca. Niedobór sodu często występuje wśród pacjentów oddziałów niezabiegowych i zabiegowych. Kłopoty z niedoborem sodu mogą zwiększać się np. z wiekiem, częstymi hospitalizacjami.

Klasyfikacja hiponatremii

W literaturze wyróżniamy kilka rodzajów klasyfikowania hiponatremii:

  • Podział hiponatremii ze względu na stężenie Na+:
  • Podział hiponatremii ze względu na czas rozwijania się:
  • Podział hiponatremii ze względu na osmolalność osocza

Podział hiponatremii ze względu na stężenie Na+:

  • łagodna – 130–134 mmol/l
  • umiarkowana – 125–129 mmol/l
  • ciężka <125 mmol/l.

Podział hiponatremii ze względu na czas rozwijania się:

  • hiponatremia ostra – udokumentowany czas trwania <48 h. 
  • hiponatremia przewlekła – udokumentowany czas trwania ≥48 h oraz każda hiponatremia o nieudokumentowanym czasie trwania, jeżeli dane kliniczne i informacje z wywiadu nie wskazują na hiponatremię ostrą.

Podział hiponatremii ze względu na osmolalność osocza:

1. hiponatremia hipotoniczna

  • hiponatremia hipotoniczna z hipowolemią – utrata sodu i wody, częściowe uzupełnienie strat płynami bezelektrolitowymi: przez skórę (nadmierne pocenie się, oparzenia), przez przewód pokarmowy (wymioty, biegunki, przetoki przewodu pokarmowego), przez nerki (głównie utrata sodu poprzez podawane diuretyki, niedobór mineralokortykosteroidów)
  • hiponatremia hipotoniczna z izowolemią (najczęstsza postać hiponatremii) -niedobór GKS, ciężki długotrwały wysiłek fizyczny, polidypsja pierwotna, długotrwała dieta ubogo sodowa, niedoczynność tarczycy
  • hiponatremia hipotoniczna z hiperwolemią – zwiększone wydzielanie wazopresyny w stanach względnego zmniejszenia efektywnej objętości wewnątrznaczyniowej (przewlekła niewydolność serca, marskość wątroby z wodobrzuszem, obrzęki nerczycowe); nadmierna podaż płynów bezelektrolitowych, gdy upośledzone jest wydalanie wolnej wody (ostre uszkodzenie nerek, zaawansowana przewlekła choroba nerek)

2. hiponatremia niehipotoniczna (izotoniczna lub hipertoniczna) – najczęstszą przyczyną jest ciężka hiperglikemia (wzrost glikemii o każde 5,5 mmol/l ponad 5,5 mmol/l zmniejsza natremię o 2,4 mmol/l). Rzadsze przyczyny: wlew i.v. mannitolu, podanie dużych objętości hiperosmolarnych radiologicznych środków kontrastowych.

Praktyczna wskazówka dotycząca objawów hiponatremii:

Objawy zależą od nasilenia i szybkości zmniejszania się stężenia sodu w osoczu, osmolalności efektywnej osocza oraz od kierunku i wielkości zmian w wypełnieniu łożyska naczyniowego.

W przypadku hiponatremii łagodnej i umiarkowanej nie ma poważnych i ciężkich objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego, mogą występować zaburzenia koncentracji, funkcji poznawczych i równowagi. 

Objawy neurologiczne mogą pojawić się wraz z szybkim zmniejszaniem stężenia sodu w osoczu, a w efekcie od zmian osmolalności osocza. Są to: 

  • umiarkowanie ciężkie – nudności (bez wymiotów), splątanie, ból głowy
  • ciężkie – wymioty, nadmierna senność, drgawki, śpiączka (≤8 pkt w skali Glasgow). 

Powyższe objawy są dość nieswoiste i nie wskazują jednoznacznie na hiponatremie, mogą pojawić się w innych zaburzeniach. Stan ostrej hiponatremii może pojawić się w następujących sytuacjach:

  • w okresie pooperacyjnym (w tym po zabiegach urologicznych związanych z ciągłym płukaniem pęcherza moczowego roztworami bezelektrolitowymi)
  • polidypsji – w przypadku pojawienia się stanów nadmiernego pragnienia
  • ciężkim wysiłku fizycznym 
  • po rozpoczęciu leczenia diuretykami
  • w trakcie przygotowania do kolonoskopii 
  • w trakcie leczenia cyklofosfamidem i.v. 
  • w trakcie przyjmowanie pochodnych amfetaminy 
  • w przypadku rozpoczęcia leczenia wazopresyną.

Objawy wskazujące na odwodnienie i hipowolemię to: 

  • suchość błon śluzowych
  • wiotkość skóry
  • hipotensja ortostatyczna lub stała
  • tachykardia
  • zmniejszenie diurezy

Wskazówki praktyczne w postępowaniu pielęgniarskim (czyli na co zwrócić uwagę):

Postępowanie jest zależne od stopnia hiponatremii. W przypadku ostrych objawów wskazane będą następujące działania:

  • pobranie krwi w celu oznaczenia poziomu elektrolitów, morfologii i innych zleconych wskaźników biochemicznych
  • założenie wkłucia dożylnego (jeśli pacjent nie ma wkłucia centralnego)
  • podawanie płynów dożylnych zgodnie z zaleceniami. Najczęściej według wytycznych podawany jest wlew dożylny 150 ml hipertonicznego (3%) roztworu NaCl w ciągu 20 minut, bez względu na to czy hiponatremia jest ostra czy przewlekła. Według standardów postępowania, po 20 minutach należy skontrolować stężenie sodu w surowicy i powtórzyć wlew 150 ml 3% roztworu NaCl (lub roztworu równoważnego) w ciągu 20 minut. Sugeruje się powtarzania powyższego cyklu przynajmniej dwukrotnie lub aż do osiągniecia wzrostu stężenia sodu w surowicy o 5 mmol/l. Następnie utrzymywany jest wlew dożylny z 0,9% NaCl – również z okresowym monitorowaniem poziomu elektrolitów we krwi.

*Wskazówka praktyczna

Gdy 3% roztwór NaCl nie jest dostępny, to leczeniem ratunkowym u chorych z hiponatremią i objawami obrzęku mózgu może być podanie we wlewie dożylnym, na zlecenie lekarskie, 100–200 ml 20% roztworu mannitolu.

  • monitowanie diurezy – prowadzenie zbiórki dobowej i godzinowej, prowadzenie bilansu płynów. 
  • monitorowanie tętna, ciśnienia tętniczego, oddechu, wyglądu powłok skórnych
  • obserwacja pacjenta pod kątem wystąpienia zaburzeń neurologicznych: splątania, bólu głowy, zaburzeń świadomości, 
  • obserwacja pacjenta pod katem zgłaszania nudności, wystąpienia wymiotów
  • prowadzenie dokumentacji medycznej

Po opanowaniu stanu hiponatremii konieczne będzie znalezienie przyczyny wystąpienia niedoboru sodu i wdrożenie działania, postępowania, leczenia zapobiegającego ponownym zaburzeniom elektrolitowym


Źródła:

  1. Ciechanowski K. Hipo- i hipernatremia — przyczyny i zasady terapii. Forum Nefrologiczne 2011, tom 4, nr 4, 362–366. https://journals.viamedica.pl/renal_disease_and_transplant/article/viewFile/18518/14548 dostęp: 12.10.2024
  2. Franek E. Drabczyk R. Kokot F. Hiponatremia. Medycyna Praktyczna 2023. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.19.1.3.1. ; Dostęp: 12.10.2024
  3. Kokot F. (red.) Choroby wewnętrzne. Tom II. Wydanie VIII. PZWL 2004. Str 1252-1260
  4. Interna Szczeklika 2022. Podręcznik chorób wewnętrznych. Red. Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik. Medycyna Praktyczna. Wydanie 13. 2022, str 2606-2612.
  5. Wróblewski K. Hiponatremia: leczyć dożylnie czy doustnie, zwiększać podaż soli czy ograniczać podaż wody? Medycyna po Dyplomie. https://podyplomie.pl/medycyna/34045,hiponatremia-leczyc-dozylnie-czy-doustnie-zwiekszac-podaz-soli-czy-ograniczac-podaz-wody?srsltid=AfmBOopd7KtW4PgS4a4RYq7ibJtEEE2ddDaoNJDOmo05Cry6ZboRStYo ; Dostęp: 12.10.2024
Wróć do listy Przejdź dalej