Hipermagnezemia – nadmiar magnezu: charakterystyka, rozpoznanie i postępowanie

Przyczyny hipermagnezemii

Magnez (Mg) jest jednym z najważniejszych kationów wewnątrzkomórkowych i pełni kluczowe funkcje w licznych procesach fizjologicznych, m.in. w syntezie białek, regulacji ciśnienia tętniczego, przewodnictwie nerwowo-mięśniowym, a także w funkcjonowaniu układu sercowo-naczyniowego. Zaburzenia gospodarki magnezowej, zwłaszcza hipermagnezemia, mogą prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych. 

• nadmierna podaż związków magnezu – stosowanie tlenku magnezu w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, stosowanie siarczanu magnezu w leczeniu stanu przedrzucawkowego i rzucawki
• nadmierne wchłanianie Mg2+ z przewodu pokarmowego – choroby zapalne żołądka i jelit
• upośledzone wydalanie przez nerki – ostra lub przewlekła niewydolność nerek, niedoczynność kory nadnerczy i niedoczynność tarczycy (niedobór kortyzolu, aldosteronu i hormonów tarczycy upośledza wydalanie magnezu przez nerki)
• nadmierne uwalnianie magnezu z komórek – zespół rozpadu nowotworu, rabdomioliza, hemoliza, kwasica.

Nasilenie objawów hipermagnezemii zależy od wysokości stężenia magnezu w surowicy, szybkości narastania zaburzenia oraz indywidualnej wrażliwości pacjenta. W literaturze wyróżnia się podział na objawy:

• łagodne (np. 1,2–1,5 mmol/L; 2,6–3,6 mg/dL) – pojawiają się nudności, wymioty, osłabienie mięśni, uczucie zmęczenia oraz przejściowe zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego (zaparcia, wzdęcia)
• umiarkowane (np. 1,5–2,0 mmol/L; 3,6–4,8 mg/dL) – pojawia się wyraźniejsze osłabienie mięśniowe i obniżone odruchy ścięgniste (hiporefleksja). senność, spowolnienie psychoruchowe, może wystąpić spadek ciśnienia tętniczego krwi, niekiedy bradykardia
• ciężkie (> 2,0 mmol/L; > 4,8 mg/dL) – dochodzi do znacznej depresji ośrodkowego układu nerwowego, może pojawić się dezorientacja, śpiączka, utrata odruchów ścięgnistych, porażenie mięśni. Mogą również wystąpić zaburzenia rytmu serca (bradyarytmie), blok przedsionkowo-komorowy, asystolia.

Schorzenia i sytuacje sprzyjające hipermagnezemii:

• niewydolność nerek - zarówno ostre, jak i przewlekłe zaburzenia czynności nerek stanowią główną przyczynę hipermagnezemii. Gdy klirens kreatyniny spada, dochodzi do niewystarczającego wydalania magnezu
• nadmierna podaż magnezu – przyjmowane doustne suplementy (zwłaszcza w dużych dawkach) oraz leki z magnezem stosowane w zaburzeniach trawienia (środki przeczyszczające, zobojętniające), a także terapia dożylna siarczanem magnezu (np. w stanie przedrzucawkowym, rzucawce)
• zaburzenia elektrolitowe i hormonalne – w zaburzeniach takich jak: niedoczynność kory nadnerczy (choroba Addisona), niedoczynność przytarczyc, hipotiroidyzm (niedoczynność tarczycy) w ciężkich przypadkach
• inne czynniki, np. długotrwała niewłaściwa dieta bardzo bogata w magnez lub nadmierne stosowanie suplementów, nadmierna podaż środków znieczulających i uspokajających z komponentą magnezową (rzadziej).

Jak rozpoznajemy hipermagnezemię

Kluczową rolę w postawieniu trafnej diagnozy odgrywa wywiad i badanie przedmiotowe. W wywiadzie staramy się ustalić, czy pacjent przyjmuje leki bądź suplementy zawierające magnez (na przykład środki przeczyszczające) oraz sprawdzamy, czy występują choroby nerek lub zaburzenia endokrynologiczne sprzyjających rozwinięciu się hipermagnezemii. W kolejnym kroku oznaczamy stężeniu magnezu w surowicy krwi oraz analizujemy poziom innych elektrolitów (wapnia, potasu, sodu, fosforu), a także kreatyniny i mocznika w celu oceny funkcji nerek (klirens kreatyniny, eGFR). Wykonujemy również EKG, a by sprawdzić, czy nie ma zmian w zapisie. Przydatna jest też ocena odruchów ścięgnistych, na przykład odruchu kolanowego, ponieważ ich osłabienie lub całkowite zniesienie może wskazywać na podwyższone stężenie magnezu. 

Hipermagnezemia - jakie działania podejmujemy

Po zdiagnozowaniu stanu hipermagnezemii podejmujemy szereg wzajemnie przenikających się działań:

• identyfikacja i eliminacja źródła nadmiernego magnezu - należy przeanalizować wszystkie możliwe przyczyny hipermagnezemii, w tym stosowane leki (np. środki przeczyszczające zawierające magnez, preparaty zobojętniające kwas solny czy suplementy diety) oraz zwrócić uwagę na dietę pacjenta (nadmierne spożycie produktów bogatych w magnez). W razie potwierdzenia, że przyczyną zaburzenia jest egzogenna podaż magnezu, konieczne jest natychmiastowe ograniczenie lub całkowite zaprzestanie przyjmowania tych preparatów.
• monitorowanie stanu pacjenta - kontrola parametrów życiowych: regularny pomiar ciśnienia tętniczego, tętna, częstości oddechów i ocena stanu świadomości. Cykliczne oznaczanie stężenia magnezu w surowicy krwi, a także pozostałych elektrolitów (wapnia, potasu, sodu), kreatyniny i mocznika w celu oceny funkcji nerek. Badanie EKG - bieżące monitorowanie pozwala na szybką interwencję w przypadku zaburzeń rytmu serca. 
• podawanie wapnia (antagonizowanie działania magnezu) - chlorek wapnia lub glukonian wapnia dożylnie są kluczowe w przeciwdziałaniu negatywnemu wpływowi wysokiego stężenia magnezu na mięśnie (w tym mięsień sercowy) oraz układ nerwowy.

Ważna uwaga praktyczna:

Standardowa ampułka 10% glukonianu wapnia zawiera 10 ml roztworu, w którym znajduje się około 90–100 mg elementarnego wapnia. Bolus glukonianu wapnia zazwyczaj podaje się powoli (np. przez 2–5 minut – można wykorzystać pompy infuzyjne), aby uniknąć objawów niepożądanych ze strony układu krążenia (zwłaszcza arytmii).

W przypadku chlorku wapnia należy zachować jeszcze większą ostrożność: często stosuje się go w formie rozcieńczonej (w 5% glukozie czy 0,9% NaCl) i podaje bardzo wolno lub we wlewie ciągłym.

Zbyt szybkie podanie wapnia może wywołać uczucie gorąca, zaczerwienienie twarzy, nudności, a nawet poważniejsze powikłania sercowe (np. bradykardię, blok AV).

Ważne jest wcześniejsze i późniejsze przepłukiwanie linii dożylnej, by uniknąć interakcji z innymi lekami (szczególnie preparatami fosforanowymi czy wodorowęglanem). Wapń może wytrącać się w połączeniu z roztworami zawierającymi fosforany czy wodorowęglany – należy unikać jednoczesnego podawania ich w tej samej linii IV.

Wynaczynienie chlorku wapnia skutkuje gwałtowną reakcją zapalną i martwicą tkanek, stąd preferowanie infuzji dożylnych w dobrze zabezpieczonych wkłuciach (np. żyła centralna lub pewny, drożny dostęp obwodowy).

• nawodnienie i diureza forsowana - przy założeniu prawidłowej funkcji nerek (zachowanej diurezie) zastosowanie wlewów dożylnych (np. 0,9% NaCl) zwiększa objętość krwi krążącej, poprawia perfuzję nerek i ułatwia wydalanie magnezu z moczem. Jeśli nie ma przeciwwskazań kardiologicznych, można dodatkowo zastosować diuretyki pętlowe (np. furosemid), by zwiększyć diurezę i przyspieszyć usuwanie nadmiaru magnezu.
• dializoterapia - u pacjentów z niewydolnością nerek lub w stanach, gdy hipermagnezemia jest znaczna i stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, konieczne może być rozpoczęcie hemodializy
• leczenie przyczynowe i zapobieganie nawrotom - jeżeli hipermagnezemia związana jest z chorobą podstawową (np. niewydolność nerek, zaburzenia endokrynologiczne), konieczne jest intensywne leczenie i ścisła kontrola tych schorzeń. W przypadku pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek trzeba dopasować częstotliwość dializ, modyfikować dietę i monitorować stosowane leki bądź suplementy, które mogą zawierać magnez.

Hipermagnezemia - wskazówki w postępowaniu pielęgniarskim

Pielęgniarka jest pierwszą osobą, która ma częsty kontakt z pacjentem i może zauważyć wczesne oznaki hipermagnezemii, takie jak osłabienie mięśni, nudności, spowolnienie psychoruchowe, czy utratę odruchów ścięgnistych. Regularna ocena stanu świadomości (skale przytomności, np. Glasgow Coma Scale), aby wychwycić ewentualne zmiany wskazujące na pogłębianie się hipermagnezemii.

Kontrola parametrów życiowych - ciśnienie tętnicze (RR), tętno (HR), liczba oddechów oraz saturacja (SpO₂). Pielęgniarka monitoruje te parametry w określonych odstępach czasowych (np. co 2–4 godziny lub częściej w stanie ostrego zagrożenia zdrowia) i raportuje wszelkie nieprawidłowości lekarzowi.

Bilans płynów - codzienna, a w stanach ostrych nawet godzinowa kontrola ilości przyjmowanych i wydalanych płynów (mocz, wymioty, biegunka). Jeśli pacjent otrzymuje diuretyki (np. furosemid) w celu przyspieszenia wydalania magnezu, pielęgniarka kontroluje diurezę, obserwuje ewentualne skutki uboczne (hipotonia, zaburzenia elektrolitowe) i raportuje lekarzowi wszelkie niepokojące zmiany.

Monitorowanie pacjenta podczas infuzji preparatów wapnia - kontrola ciśnienia tętniczego i akcji serca, gdyż podczas szybkiej podaży wapnia może wystąpić bradykardia, spadki ciśnienia czy zaburzenia rytmu serca (monitorowanie EKG (jeśli to możliwe w warunkach oddziałowych). Ważna jest kontrola czasu wlewu, szybkości przepływu oraz obserwacja w kierunku objawów niepożądanych, szczególnie w przypadku preparatów farmakologicznych mogących wpływać na gospodarkę magnezową.

Ważna jest również obserwacja miejsca wkłucia dożylnego - zwracanie uwagi na możliwość wynaczynienia, które w przypadku chlorku wapnia może prowadzić do poważnych uszkodzeń tkanek (martwicy).

W działaniach edukacyjnych skupiamy się na wyjaśnieniu pacjentowi, jak duże znaczenie ma zrównoważona dieta. Przypominamy o produktach bogatych w magnez (np. kakao, orzechy, nasiona) oraz konieczności kontrolowania ich spożycia w przypadku ryzyka hipermagnezemii. Zwracamy uwagę na częste stosowanie preparatów magnezowych (np. na skurcze mięśni czy w środkach przeczyszczających) oraz informujemy o konieczności konsultacji z lekarzem lub farmaceutą przed sięgnięciem po takie środki.

Podkreślamy także potrzebę regularnych badań laboratoryjnych i wizyt kontrolnych u lekarza, szczególnie w przypadku pacjentów z chorobami nerek czy zaburzeniami hormonalnymi, w celu wczesnego wykrycia nieprawidłowości w stężeniach elektrolitów.

Przy znacznym wzroście stężenia magnezu dochodzi do depresji ośrodka oddechowego. Ważne jest wtedy monitorowanie częstości i głębokości oddechów – prowadzona jest tlenoterapia. W razie potrzeby współpraca z lekarzem w zakresie wsparcia oddechowego (np. przygotowanie do intubacji, jeśli wystąpiłoby zagrożenie niewydolnością oddechową).

W praktyce pielęgniarskiej ważne jest dokładne prowadzenie dokumentacji medycznej: Każda obserwacja kliniczna (np. zmiana ciśnienia tętniczego, akcji serca, odruchów ścięgnistych, bilansu płynów) powinna być rzetelnie odnotowana w dokumentacji pacjenta. Notowanie reakcji na podawane leki, w tym ewentualnych skutków ubocznych, pomaga lekarzom w modyfikacji terapii.

Źródła:

1. Franek E, Drabczyk R. Kokot F.† Hipermagnezemia. Medycyna Praktyczna 2024 https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.19.1.5.2. Dostęp 23.01.2025
2. Drabczyk R. Nadmiar magnezu (hipermagnezemia): przyczyny, objawy i leczenie. Medycyna Praktyczna 2022. https://www.mp.pl/pacjent/objawy/176013,hipermagnezemia dostęp: 23.01.2025
3. Kokot F. (red.) Choroby wewnętrzne. Tom II. Wydanie VIII. PZWL 2004. Str 1283-1284
4. Interna Szczeklika 2022. Podręcznik chorób wewnętrznych. Red. Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik. Medycyna Praktyczna. Wydanie 13. 2022, str 2622.