Zawał serca - rola pielęgniarki w opiece i edukacji pacjenta po przebytym zawale serca

Przyczyną zawału serca jest nagłe zamknięcie jednej z tętnic wieńcowych, spowodowane zwykle zakrzepem w miejscu pęknięcia blaszki miażdżycowej. Powoduje to niedostateczny dopływ krwi do mięśnia sercowego. Początkowo w wyniku niedokrwienia kardiomiocyty przestają się prawidłowo kurczyć, a następnie się rozpadają. Znajdujące się w nich substancje przedostają się do krwi - troponinę, wykrywa się we krwi pacjenta z zawałem serca. W miejsce martwych kardiomiocytów z czasem pojawia się blizna. 

Celem leczenia osób z zawałem serca jest jak najszybsze opanowanie niedokrwienia i zapobieganie powikłaniom, które mogą prowadzić do zgonu. Według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego udrożnienie tętnic powinno nastąpić do maksymalnie 120, a najlepiej do 60 minut od początku objawów [1, 2, 3].

Podział ostrych zespołów wieńcowych

Na podstawie badania EKG, które powinno być wykonane jak najszybciej od chwili przyjęcia, u wszystkich osób z bólem w klatce piersiowej lub innymi objawami sugerującymi zawał serca, wyróżnia się:

• ostre zespoły wieńcowe z przetrwałym (> 20 minut) uniesieniem odcinka ST,
• ostre zespoły wieńcowe bez przetrwałego uniesienia ST.

Diagnostyka laboratoryjna zawału serca

W praktyce klinicznej o rozpoznaniu zawału mięśnia sercowego decyduje wzrost stężenia troponin we krwi obwodowej, który świadczy o martwicy kardiomiocytów. Troponina T (TnT) i troponina I (TnI) uważane są za „złoty standard” w diagnostyce zawału mięśnia sercowego. Wartości pozwalające na rozpoznanie zawału: > 0,03 ng/ml.

Inne badania laboratoryjne pomocne w diagnostyce ostrych zespołów wieńcowych to frakcja sercowa kinazy kreatynowej i mioglobina [4].

Opieka pielęgniarki nad pacjentem z zawałem serca

Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem z zawałem serca w postępowaniu przedszpitalnym:

• unieruchomienie pacjenta w pozycji półwysokiej,
• sprawne zebranie wywiadu (przede wszystkim dotyczącego zażywanych leków),
• podanie nitrogliceryny pod język (pod warunkiem, że nie wystąpiła hipotonia, tachykardia > 100 uderzeń/ min, bradykardia < 50 uderzeń/ min lub jeśli pacjent nie przyjął już kilku dawek leku wcześniej,
• podanie kwasu acetylosalicylowego doustnie (300 mg) jeśli brak przeciwwskazań, a pacjent wcześniej nie przyjął tego leku,
• w zależności od planowanego leczenia reperfuzyjnego podanie klopidogrelu doustnie (600, 300 lub 75 mg),
• zapewnienie dostępu dożylnego,
• podawanie leków przeciwbólowych zgodnie ze zleceniem lekarskim,
• przy objawach niewydolności serca zastosować tlenoterapię (4-8 l/min przez cewnik donosowy)

Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem z zawałem serca w postępowaniu szpitalnym:

• umieszczenie chorego na sali intensywnego nadzoru w pozycji półwysokiej,
• założenie elektrod kardiomonitora (o ile nie zostało to wykonane w karetce),
• wykonanie pełnoodprowadzeniowego zapisu EKG,
• pobranie krwi do badań laboratoryjnych,
• monitorowanie tętna, ciśnienia tętniczego krwi, oddechów, saturacji, zapis EKG, temperatury ciała oraz stanu świadomości pacjenta,
• ocena oraz monitorowanie bólu oraz duszności oraz wdrożenie tlenoterapii,
• prowadzenie obserwacji w kierunku powikłań takich jak zaburzenia rytmu, wstrząs kardiogenny, obrzęk płuc,
• pomoc przy czynnościach samoobsługowych.

Przy inwazyjnym sposobie leczenia do zadań pielęgniarki należy przygotowanie miejsca nakłucia – ogolenie pachwin przy nakłuciu tętnicy udowej, przygotowanie wyników badań laboratoryjnych (morfologia, INR, APTT, kreatynina, elektrolity) i EKG. Jeżeli zabieg jest planowy, należy poinformować pacjenta o konieczności pozostania na czczo przez 6-8 h przed zabiegiem. 

Przy nieinwazyjnym sposobie leczenia do obowiązków pielęgniarki należy podanie leków (przeciwfibrynolitycznych, przeciwpłytkowych, antyzakrzepowych, przeciwbólowych i innych zgodnie ze zleceniem lekarskim) oraz monitorowanie działania terapeutycznego i skutków ubocznych stosowanych leków [4].

Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem z zawałem serca w pracowni hemodynamicznej podczas angioplastyki wieńcowej:

• psychiczne i fizyczne przygotowanie pacjenta do zabiegu – bardzo istotne jest zapewnienie pacjentowi poczucia bezpieczeństwa ze względu na bardzo częste występowanie strachu z obawy o własne życie,
• przygotowanie sprzętu i leków używanych podczas zabiegu,
• asysta podczas zabiegu,
• dokonywanie pomiarów parametrów życiowych,
• zminimalizowanie skutków ubocznych wykorzystywanego w pracowniach hemodynamicznych promieniowania rentgenowskiego poprzez stosowanie fartuchów ołowianych, osłon na tarczycę,
• poinformowanie pacjenta o skutkach ubocznych związanych z zastosowaniem środka kontrastującego [4].

Powikłania okołozabiegowe u pacjentów z zawałem serca – rola pielęgniarki

Do najważniejszych zadań pielęgniarki w opiece nad pacjentem z zawałem serca należy monitorowanie stanu pacjenta w trakcie zabiegów i jak najszybsze reagowanie na nieprawidłowości w celu zapobiegania powikłaniom. Do najczęstszych powikłań podczas zabiegu koronografii i PCI należą:

• zaburzenia rytmu serca – niedokrwienie mięśnia sercowego i zabiegi interwencyjne, w tym podanie środków kontrastujących – powodują wzrost ryzyka wystąpienia migotania komór; kolejnym najczęściej występującym u pacjentów z zawałem nieprawidłowym rytmem jest bradykardia zatokowa; dział pielęgniarki w zapobieganiu i leczeniu zaburzeń rytmu serca obejmuje obserwację zapisu EKG, przygotowanie elektrod do czasowi stymulacji, przygotowanie defibrylatora, obserwację świadomości pacjenta,
• reakcja alergiczna na środki kontrastowe – konieczne jest zebranie wywiadu dotyczącego występowania w przeszłości reakcji alergicznych oraz stała obserwacja pacjenta,
• wstrząs kardiogenny – dochodzi do niego najczęściej u pacjentów po zawałach serca w wywiadzie lub u pacjentów, u których doszło do zawału podczas hospitalizacji. Ponadto w grupie ryzyka są pacjenci z cukrzycą. Objawy wstrząsu kardiogennego to przyśpieszony oddech i tętno, arytmia, blada i spocona skóra, spadek diurezy, poszerzenie żył szyjnych, ból w klatce piersiowej. Najważniejsze w leczeniu wstrząsu będącego skutkiem zawału jest szybkie przywrócenie przepływu krwi w tętnicy dozawałowej. Wstrząs kardiogenny jest wskazaniem do założenia IABP (pompy do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej). Nie wpływa ona znacząco na śmiertelność, ale poprzez stabilizację hemodynamiczną pozwala na dalsze leczenie poprzez PCI i zapewnia stabilność krążeniową po zabiegu [4, 5].

Edukacja pacjenta po przebytym zawale serca

Czas hospitalizacji, po ustabilizowaniu się stanu pacjenta, należy przeznaczyć na edukację chorego i jego rodziny w zakresie profilaktyki, eliminowania czynników ryzyka oraz postepowania rehabilitacyjnego zapewniającego powrót do aktywności życiowych. Szybki powrót pacjenta do normalnego życia zapobiega spadkowi kondycji fizycznej, pozytywnie wpływa na zdrowie psychiczne oraz zmniejsza ryzyko powikłań. Pacjent musi otrzymać wyczerpujące, przekazane w sposób zrozumiały informacje dotyczące przyczyn choroby, profilaktyki, rehabilitacji i leczenia farmakologicznego. Konieczne jest podkreślenie, że dla zachowania zdrowia niezbędne jest leczenie chorób towarzyszących chorobie wieńcowej, jeśli te występują u pacjenta: nadciśnienia, cukrzycy, zaburzeń lipidowych, otyłości. Pacjent musi wiedzieć, jakie niepokojące objawy mogą oznaczać ponowny zawał serca lub wystąpienie powikłań. Są to bóle w klatce piersiowej, zasłabnięcia, duszności, arytmia, bradykardia, tachykardia, obrzęki kończyn dolnych. Wskazane jest nakłonienie pacjenta do zakupu ciśnieniomierza i prowadzenie dzienniczka samokontroli. Niezwykle ważną rolę u pacjenta po przebytym zawale serca jest dieta – bogata w owoce i warzywa, z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych i soli.  Jej najważniejszym celem jest leczenie hipercholesterolemii oraz nadwagi (lub otyłości). Pacjenci po zawale serca bezwzględnie nie powinni palić tytoniu, szkodliwe jest także palenie bierne – należy poinformować o tym rodzinę pacjenta. Wskazane jest również zwiększenie aktywności fizycznej. Zmniejsza on objawy dusznicy i niewydolności serca. Rodzaj i natężenie wysiłku fizycznego bezpiecznego dla pacjenta ustala się na podstawie próby wysiłkowej [4, 6].

Zakres edukacji dla pacjentów po przebytym zawale serca

1. Podstawowe informacje dotyczące czynników ryzyka, profilaktyki, leczenia i rehabilitacji, objawów niepokojących, które wymagają konsultacji z lekarzem.
2. Informacje dotyczące farmakoterapii:
   • sposoby i częstotliwość podawania leków,
   • konieczność skrupulatnego stosowania się do zaleceń lekarza oraz ryzyka wynikającego z nagłego odstawienia leków,
   • przestrzeganie standardów przechowywania leków,
   • umiejętność rozpoznawania skutków ubocznych.
3. Informacje dotyczące samokontroli: dokonywania pomiarów ciśnienia tętniczego krwi, tętna i masy ciała.
4. Informacje dotyczące postępowania dietetycznego, w określonych sytuacjach można zaproponować choremu konsultację z dietetykiem.
5. Informacje dotyczące aktywności fizycznej:
   • umiarkowana aktywność fizyczna 30 minut dziennie, może być podzielona – 3 x 10 minut (szybki spacer, jazda na rowerze),
   • zwiększenie aktywności fizycznej w ciągu codziennych zajęć – np. wchodzenie po schodach zamiast używania windy,
   • objawy, przy których należy przerwać ćwiczenia: ból w klatce piersiowej, omdlenie, duszność, uporczywy kaszel.
6. Informacje dotyczące zdrowia psychicznego związane z redukcją stresu i lęku:
   • zaproponowanie wsparcia psychologa lub psychoterapeuty,
   • znaczenie prawidłowego odżywiania i aktywności fizycznej jako czynników zmniejszających reaktywność w stresowych sytuacjach,
   • konieczność zachowania równowagi między pracą, a czasem wolnym,
   • dbałość o dobre relacje międzyludzkie, szukanie przyczyn i rozwiązań problemów.

Podsumowanie

Do najważniejszych zadań pielęgniarki w opiece nad pacjentem po przebytym zawałem serca należy ścisła obserwacja pacjenta i jego parametrów życiowych, ocenia i monitorowanie bólu oraz udział w leczeniu farmakologicznym. Ponadto niezbędne jest zapewnienie poczucia bezpieczeństwa psychicznego – spokojne sprawowanie opieki oraz wyjaśnianie choremu celowości wykonywanych działań. Po ustabilizowaniu stanu pacjenta należy położyć nacisk na jego edukację oraz na edukację rodziny w obszarze czynników ryzyka, profilaktyki i postępowania rehabilitacyjnego oraz przygotowanie chorego do samoopieki.

Bibliografia:

1. Hudzik B. Trzeciak P. Gąsior M.: Ostre zespoły wieńcowe – postępy 2019. „Medycyna Praktyczna” 2020; 6: 56–65
2. Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego Państwowy Instytut Badawczy. Zawał serca, 2020
3. Olszanecka A., Europejskie towarzystwo kardiologiczne – nowe wytyczne, „Medical Tribune”, 2018; 10
4. Kaszuba D. Nowicka A. i in. Pielęgniarstwo kardiologiczne, Warszawa, PZWL, 2022
5. Poloński L. Słonka G.: Leczenie wstrząsu kardiogennego wikłającego zawał serca — nadal więcej pytań niż jednoznacznych odpowiedzi, „Varia Medica” 2019;3(4):257-264.
6. Batycka-Stachnik D. Piwoda A. Kompleksowa rehabilitacja w kardiochirurgii, Warszawa, PZWL, 2022