Cukrzyca a COVID-19 - zwiększone ryzyko powikłań, ciężki przebieg u pacjentów z cukrzycą. Rekomendacje pielęgniarki diabetologicznej

Istnieją czynniki środowiskowe, które wpływają na występowanie cukrzycy typu 1 (T1DM) i zwiększają ryzyko jej wystąpienia. Są to:

• pokarmowe np. witamina D3, gluten, białko mleka krowiego,             
• nieprawidłowości flory bakteryjnej przewodu pokarmowego,  
• zakażenie bakteriami i pasożytami w dzieciństwie,  
• wirusowe,        
• stres

Niewątpliwie wirus SARS-CoV-2 stanowi ważny element zwiększonej liczby zachorowań na cukrzycę, a stres wywołany przez pandemię i jej przebieg wywołał duży wpływ na sektor zdrowia publicznego.

Profilaktyka COVID-19

Szczepienia ochronne stanowią podstawową rolę w profilaktyce wszelkich chorób zakaźnych, w tym również choroby COVID-19. Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) od 2021 r. szczepionki przeciwko tej chorobie zalecane są dla wszystkich dorosłych i niektórych grup wiekowych u dzieci, w tym u osób z cukrzycą. Badania kliniczne 3 fazy szczepionek przeciw COVID-19 oraz analiz retrospektywnych wykazały, że są one równie skuteczne i bezpieczne dla osób z cukrzycą i bez tej jednostki chorobowej. Dotychczasowe badania immunologiczne dotyczące infekcji innymi koronawirusami sugerują wieloletni charakter odporności. Osoby zaszczepione mają znacząco mniejsze ryzyko ciężkiego przebiegu choroby, hospitalizacji i zgonu. W przypadku deficytu dostępności szczepionek, PTD oraz konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii apelowali w rządzie o zabezpieczenie tym grupom pacjentów celowanej opieki, w tym priorytetowy dostęp do szczepień profilaktycznych. Ostatecznie cukrzyca typu 2 znalazła się na liście 12 chorób przewlekłych, których wystąpienie upoważnia do priorytetowego zaszczepienia przeciwko SARS-CoV-2.

Niezbędne stało się stosowanie środków ochrony (PPE - personal protective equipment), znajdujących zastosowanie w przypadku każdej choroby wirusowej. Maseczki ochronne, dezynfekcja rąk i pomieszczeń, izolacja osób zakażonych ograniczają transmisję wirusa przez co mogą zapobiec wystąpieniu ciężkich powikłań i zgonów, zwłaszcza w populacjach wrażliwych, w tym u osób z cukrzycą. Rolą pielęgniarek jest edukowanie chorych w zakresie profilaktyki zakażeń, a w przypadku konieczności hospitalizacji chorych, stworzenie im odpowiednich warunków oraz otoczenie ich szczególną troską i opieką w celu zminimalizowania lęku towarzyszącego podczas pobytu w szpitalu w wyjątkowo trudnym czasie pandemii.

Postępowanie terapeutyczne w przypadku zakażenia wirusem SARS-CoV-2 u osób z cukrzycą

Niewątpliwie na ciężki przebieg infekcji u diabetyków wpływa typ cukrzycy oraz poziom wyrównania glikemii. U osób z cukrzycą typu 1 obserwuje się podobne objawy choroby COVID-19 jak w populacji ogólnej. Chorzy w obu typach choroby mają takie samo ryzyko ciężkości przebieg
u choroby, hospitalizacji czy śmiertelności wewnątrzszpitalnej. Wystąpienie choroby może pogarszać kontrolę glikemii w postaci upośledzenia resztkowego endogennego wydzielania insuliny, unieruchomienia lub działania hiperglikemicznego stosowanych sterydów. Lekiem pierwszego wyboru u diabetyków pozostaje metformina, która oprócz obniżania stężenia glukozy wykazała działanie przeciwzapalne co sprzyja rokowaniu u pacjentów hospitalizowanych w przebiegu infekcji SARS-CoV-2. Dzięki rozwojowi telemedycyny możliwe jest prowadzenie farmakoterapii w sposób łatwy i komfortowy dla pacjenta. Zaleca się kontynuację leczenia pochodnymi sulfonylomocznika.
 Nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka zachorowania wśród pacjentów leczonych inhibitorami SGLT-2 w stosunku do chorych leczonych inhibitorami DPP4. Jedynie podczas stosowania flozyn może wystąpić euglikemiczna kwasica ketonowa, której sprzyja infekcja wirusowa, zatem w przypadku wystąpienia jej objawów zaleca się odstawienie tej grupy leków. Przy terapii iniekcyjnej rekomenduje się stosowanie leków z grupy analogów GLP-1. 

 Należy zwrócić uwagę na dwutorowe zagrożenie związane z zakażeniem SARS-CoV-2. Z jednej strony cukrzyca może pogarszać przebieg infekcji, z drugiej zaś choroba wirusowa wpływa na rozregulowanie gospodarki węglowodanowej co powoduje problemy terapeutyczne. Zaledwie 30% pacjentów z hiperglikemią ma rozpoznaną cukrzycę w tracie hospitalizacji. Większość osób z podwyższonym poziomem glukozy doświadcza hiperglikemii stresowej lub burzy cytokinowej w przebiegu samej infekcji. 

 Najważniejszym ostrym powikłaniem cukrzycy w przebiegu choroby wirusowej COVID-19 jest stan hipoglikemii, czyli obniżenia stężenia glukozy we krwi < 70 mg/dl (3,9 mmol/l), niezależnie od występowania objawów klinicznych, które mogą pojawiać się dopiero przy znacznie niższych wartościach glikemii jak w przypadku chorych na cukrzycę typu 1. 

Powikłania ostre w przypadkach podwyższonego poziomu glukozy we krwi

Powyższe powikłania stanowią podstawę do leczenia szpitalnego. Hospitalizacji wymagają także pacjenci z podstawową chorobą przewlekłą, cukrzycą, u których dodatkowo występują: zapalenie płuc ze znacznym spadkiem saturacji (SpO2), gorączka powyżej 39 stopni oporna na działanie leków przeciwgorączkowych, ból w klatce piersiowej, zaburzenia świadomości czy niewydolność wielonarządowa. 

 Do przewlekłych powikłań cukrzycy należą m.in. choroba wieńcowa, udar mózgu, nefropatia, retinopatia, neuropatia cukrzycowa oraz zespół stopy cukrzycowej. 

Zalecenia opieki diabetologicznej w okresie pandemicznym

Postępowanie w przypadku hospitalizacji chorego z cukrzycą typu 1 w przebiegu COVID-19 zgodnie z Zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego obejmuje dążenie do osiągnięcia glikemii o wartościach 100-180 mg/dl (5,6-10 mmol/l), odpowiednią podaż płynów i pokarmów, obserwację pod kątem wystąpienia nudności i wymiotów zwiększających ryzyko wystąpienia cukrzycowej kwasicy ketonowej,  w razie wystąpienia zaburzeń świadomości i brakiem możliwości żywienia doustnego, stosuje się wlew ciągły glukozy z potasem oraz równolegle dożylny wlew insuliny krótkodziałającej, kontrolę ketonemii lub acetonurii przy wartościach glikemii > 250mg/dl, zwiększenie dawek insuliny podstawowej i okołoposiłkowej, na początku o 10-20%, monitorowanie glikemii, korzystając w miarę możliwości z nowoczesnych systemów CGM z aplikacją umożliwiającą personelowi medycznemu podgląd danych na odległość. Zdalne zastosowanie tego typu rozwiązań pozwala na wyeliminowanie zbędnego kontaktu z osobą zakażoną ze stałym monitorowaniem wartości glikemicznych. Optymalizacja tych wartości zmniejsza ryzyko wystąpienia ostrych powikłań i zgonu u osoby z towarzyszącą ostrą infekcją wirusową.

 Z danych epidemiologicznych wynika, iż COVID-19 zwiększa ryzyko hospitalizacji, szczególnie u pacjentów z cukrzycą typu 2 i towarzyszącą otyłością. Diabetycy stanowią ponad 25% wszystkich osób hospitalizowanych. Niestety u wielu z nich, z racji występowania wielu chorób dodatkowych jak np. choroba wieńcowa, wymaga leczenia w oddziałach intensywnej opieki. Na nadmierną odpowiedź zapalną w odpowiedzi na infekcję wirusem SARS-CoV-2 ma wpływ insulinooporność, która odgrywa ważną rolę w patogenezie cukrzycy typu 2. Celem leczenia jest osiągnięcie podobnych wartości jak w przypadku cukrzycy typu 1. Stosując metforminę należy mieć na uwadze możliwość wystąpienia hipoksji i niewydolności wielonarządowej w przebiegu kwasicy mleczanowej i w przypadku obecności objawów towarzyszących ograniczyć jej stosowanie. Podczas stosowania inhibitorów SGLT2 trzeba pamiętać o właściwym nawodnieniu pacjenta i ryzyku euglikemicznej kwasicy ketonowej.  U diabetyków hospitalizowanych w OIOM zaleca się dożylny wlew ciągły insuliny w dawkach modyfikowanych zależnych od stosowanego żywienia dojelitowego lub pozajelitowego, dążąc do utrzymania celu glikemicznego na poziomie 140-180 mg/dl. W sytuacji wystąpienia CKK lub stanu hiperglikemiczno-hipermolalnego leczenie obejmuje głównie nawodnienie, dożylny wlew insuliny, suplementację potasu i stosowanie preparatów przeciwzakrzepowych. Chory po wypisie ze szpitala ma zaleconą insulinoterapię we wstrzyknięciach z uwagi na konieczność leczenia glikokortykosteroidami. Z czasem wraz ze zmniejszeniem ich dawek zaleca się również zmniejszenie dawek insuliny i podjęcie rozważań innego leczenia przeciwhiperglikemicznego dostosowanego do potrzeb chorego.

Podsumowanie

Pandemia COVID-19 wykazała, iż grupy szczególnego ryzyka, w tym pacjenci z cukrzycą, dodatkowo w przebiegu choroby wirusowej mogą być obciążone ciężkim przebiegiem choroby i wysoką śmiertelnością. Dlatego tak istotna jest profilaktyka schorzeń układu oddechowego, a także skrupulatne leczenie choroby podstawowej. Należy wziąć pod uwagę to, że w przyszłości grupy te mogą być bardziej narażone na niekorzystny przebieg kliniczny w trakcie wystąpienia zbliżonych epidemii. System ochrony zdrowia powinien być przygotowany do zapewnienia im opieki, a rolą pielęgniarki jest edukowanie w zakresie profilaktyki, w tym także szczepień ochronnych. Pandemia stworzyła nowe trudne warunki funkcjonowania dla chorych z cukrzycą. 

Lockdown, ograniczenie aktywności fizycznej, kontaktów międzyludzkich, stres powodują lęk i poczucie osamotnienia, co potęguje wahania glikemii. Warto dołożyć wszelkich starań, by pacjenci w tym czasie czuli się stale zaopiekowani, dając im wsparcie i troskę. Właściwe przygotowanie systemu opieki zdrowotnej, także w zakresie telemedycyny, może pomóc w podobnych przypadkach pandemii w przyszłości.

Bibliografia

1. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al. Safety and efficacy of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine. N Engl J Med 2020; 383: 2603–2615.
2. Cyranka K, Matejko B, Klupa T, et al. Type 1 diabetes and COVID-19: the level of anxiety, stress and the general mental health in comparison to healthy control. Psychiatr Pol 2021; 55: 511–523. 
3. Mastalerz-Migas A, Czupryniak L, Fabian W, et al. Wytyczne rozpoznawania i leczenia cukrzycy dla lekarzy rodzinnych Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Lekarz POZ. 2022;8(4):229
4. Pańkowska E. Cukrzyca. Personalizacja terapiii i opieki nad pacjentem. PZWL 2017; 15:145-202
5. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2022 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr Top Diabetes, 2022; 2 (1): 1-134 
6. Tobiasz-Kałkun N, Szewczyk A. Standardy i procedury pielęgniarskiej praktyki klinicznej na stanowisku edukatora do spraw diabetologii. PZWL 2018; 5:16-36
7. Pasterczyk-Bielska K, Gajda P, Dzida G. Cukrzyca w dobie COVID-19. Lekarz POZ. 2021;7(1).