Case study: Wytworzenie przetoki jelitowej (stomia)

Charakterystyka schorzenia

Przetoka jelitowa to celowo wykonane połączenie światła jelita z powierzchnią ciała. 

W zależności od umiejscowienia wyróżnia się:

• kolostomię - połączenie światła jelita grubego ze skórą powłok brzusznych (zlokalizowaną w lewym podbrzuszu)
• ileostomię - połączenie światła jelita krętego – końcowego odcinka jelita cienkiego ze skórą powłok brzusznych (zlokalizowaną w prawym podbrzuszu) 

Przetoki jelitowe (stomie) dzielimy na:

• czasowe - w przypadku których istnieje możliwość przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego w czasie następnej operacji 
• stałe - ostateczne, definitywne. 

Najczęstszą przyczyną wyłonienia przetoki jelitowej - stomii jest rak jelita. 

Kwalifikacja

Kwalifikacja do leczenia odbywa się po wykonaniu badań obrazowych i badania przedmiotowego na podstawie:

• oceny stopnia zaawansowania choroby, 
• oceny resekcyjności i lokalizacji guza,
• oceny stanu ogólnego pacjenta 

Leczenie

Wyniki leczenia raka odbytnicy zależą w dużym stopniu od prawidłowego leczenia chirurgicznego. Polega ono na przeprowadzeniu odcinkowej resekcji jelita, wraz z układem chłonnym, w granicach zdrowych tkanek.  

Zabiegi chirurgiczne wykonywane u chorych z rakiem odbytnicy to:

• przednia resekcja odbytnicy - wycięcie odbytnicy z zachowaniem zwieraczy i zespoleniem jelitowym 
• brzuszno-kroczowa resekcja odbytnicy -  całkowite wycięcie odbytnicy wraz z aparatem zwieraczowym i wyłonieniem ostatecznej kolpotomii 
• wycięcie odbytnicy z zaoszczędzeniem aparatu zwieraczowego i wyłonieniem kolostomii 

Ze względu na mniejszą rozległość, krótszy czas trwania zabiegu i rehabilitacji po zabiegu preferowana jest przednia resekcja odbytnicy. Z uwagi  na możliwość powikłania w postaci nieszczelności zespolenia, w wielu przypadkach wyłania się czasową odbarczającą kolostomię lub ileostomię. Leczenie związane z wyłonieniem stomii ma indywidualny charakter i przebieg, wymaga długiej rekonwalescencji i adaptacji do nowej sytuacji życiowej. 

Przygotowanie do zabiegu

W celu zmniejszenia ryzyka powstania powikłań należy zwrócić szczególną uwagę na przygotowanie pacjenta przed zabiegiem:

• wyznaczenie miejsca wyłonienia stomii
• wykonanie niezbędnych badań.

Niezbędne badania laboratoryjne: 

• morfologia krwi,
• poziom elektrolitów (sód, potas) 
• układ krzepnięcia krwi, 

Badania diagnostyczne:

• RTG klatki piersiowej 
• EKG 

Przygotowanie psychiczne opiera się przede wszystkim na rozmowie i edukacji pacjenta. Należy wytłumaczyć, jak przebiegać będzie zabieg oraz jaką funkcję będzie pełniła nowo wyłoniona stomia. Ważne jest, aby przekazać informacje dotyczące ryzyka wystąpienia powikłań oraz jak to ryzyko zmniejszyć. Podczas przeprowadzanej edukacji należy przedstawić zasady prawidłowej pielęgnacji i higieny wyłonionej przetoki jelitowej oraz dobór odpowiedniego sprzętu stomijnego.

Powikłania

Pacjenci z wyłonioną stomią są narażeni na wiele powikłań. 

Źle umiejscowiona i wykonana stomia znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań, takich jak: 

• krwawienie,
• obrzęk,
• niedokrwienie/martwica stomii,
• zakażenie rany stomijnej,
• brak zrostu śluzówkowo-skórnego 
• zarośnięcie stomii,
• przetoka okołostomijna, 
• wypadnięcie oraz niedrożność stomii

W wyniku niewłaściwej pielęgnacji wyłonionej stomii dochodzić może także do powikłań dermatologicznych:

• zapalenie skóry wywołane przez zawartość jelitową, 
• uczulenie spowodowane częścią przylepną,
• zakażenie bakteriami, bądź grzybami będą powikłaniami dermatologicznymi. 

Należy również pamiętać o powikłaniach natury psychicznej wynikających z zabiegu.

Problemy psychologiczne pacjentów poddawanych zabiegom z wyłonieniem stomii to głównie:

• lęk i stres związany z przebiegiem operacji i stanem zdrowia 
• obniżona samoocena i samoakceptacja wynikające ze zmiany w wyglądzie i funkcjonowaniu organizmu, 
• strachu przed odrzuceniem przez społeczeństwo,
• dysfunkcje seksualne, 
• depresja.

Postępowanie pozabiegowe

Opieka nad chorym ze stomią powinna być zindywidualizowana ze względu na jego swoiste problemy. 

Przygotowanie pacjenta z zakresu samoopieki, samopielęgnacji obejmuję edukację dotyczącą:

• pielęgnację skóry wokół stomii, 
• zmianę worka stomijnego, 
• dobór odpowiedniego sprzętu stomijnego,
• postępowanie w przypadku powikłań stomii
• wskazówki dietetyczne

Zalecenia dla pacjenta przed zabiegiem wyłonienia przetoki jelitowej

• Podczas wywiadu należy poinformować lekarza o wszystkich przebytych operacjach, schorzeniach i przyjmowanych lekach ( wpływa to na przebieg znieczulenia i zabiegu operacyjnego).
• W przypadku innych schorzeń, należy skonsultować się z lekarzami prowadzącymi w celu stwierdzenia brak przeciwwskazań do wykonania zabiegu (przynieść zaświadczenie).
• W dniu zabiegu nie można spożywać posiłków, należy powstrzymać się od spożywania płynów sześć godzin przed operacją.
• Leki przyjmowane doustnie, które po konsultacji z anestezjologiem mają zostać przyjęte należy popić 2-3 łyżkami wody.

*W przypadku stosowania leków przeciwzakrzepowych należy ich przyjmowanie skonsultować wcześniej z lekarzem, gdyż może okazać się, że niezbędne będzie zaprzestanie ich przyjmowania kilka dni przed zabiegiem lub konieczna będzie ich zmiana na inny preparat.

• Zaleca się kąpiel całego ciała z użyciem specjalnego środka bakteriobójczego wieczorem i rano w dniu operacji ( ograniczenie ryzyka zakażenia - przeniesienia bakterii ze skóry do rany). 
• Po kąpieli  zalecane jest ubranie czystej koszuli szpitalnej jedno- lub wielorazowej.
• Przed operacją trzeba zdjąć całą biżuterię. 
• Przed operacją trzeba usunąć ewentualne protezy zębowe, które mogą uniemożliwić intubację.
• Należy zastosować się do indywidualnych zaleceń personelu medycznego. 
• Ważne jest przygotowanie emocjonalne, przed zabiegiem powinno się być wyspanym i wypoczętym. 

Zalecenia dla pacjenta po zabiegu wyłonienia przetoki jelitowej

W przypadku pojawienia się któregoś z objawów: samoistny ból w obrębie miejsca operowanego, tkliwość dotykowa, zaczerwienienie, obrzęk, wysięk ropny, krwawienie, gorączka pilnie skonsultuj się z lekarzem.

• Codzienna obserwacja i ocena wyglądu stomii (kolor, ukrwienie, kształt, rozmiar).
• Wykonywanie toalety stomii z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki.
• Pielęgnacja skóry wokół stomii, zmiana worka stomijnego, dobór odpowiedniego worka stomijnego.
• Stosowanie wskazówek dietetycznych, spożywanie posiłków w regularnych odstępach czasowych oraz wypijanie dużą ilość płynów.
• Unikanie zaparć a w przypadku nasilonych zaparć stosowanie irygacji 
• Należy wstrzymać się od dźwigania ciężarów i innych czynności obciążających organizm przez okres 3 miesięcy 

Bibliografia 

1. Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego red: Walewska E., PZWL, Warszawa 2014
2. Anestezjologia i intensywna opieka. Klinika i pielęgniarstwo red: Wołowicka Laura, Dyk Danuta. PZWL Warszawa,  2022