Zakażenia układu moczowego w codziennej praktyce

Główne objawy ZUM to: 

• ból, 
• pieczenie, 
• świąd podczas oddawania moczu, 
• krwiomocz, 
• bolesne parcie na mocz, 
• trudności w mikcji, 
• często zmiana zapachu i koloru moczu. 

U dzieci mogą występować:

• moczenie nocne i nietrzymanie moczu, 
• płacz, 
• rozdrażnienie, 
• trudności w skupieniu uwagi, 
• wymioty. 

Wymienionym symptomom czasem towarzyszą objawy ogólne, takie jak: gorączka, osłabienie, pogorszenie stanu ogólnego, poty, a w skrajnych przypadkach nieleczonych zakażeń może dochodzić do ogólnoustrojowych infekcji i tzw. urosepsy. 

Prawdopodobieństwo zakażenia nerek rośnie wraz z czasem pozostawania bakterii w pęcherzu. Rozpoznanie zakażenia nie zawsze jest łatwe. U pacjentów hospitalizowanych, zwłaszcza w populacji geriatrycznej, zakażenia przebiegają często bezobjawowo lub skąpoobjawowo, szczególnie w przypadku towarzyszącej cukrzycy i u chorych w ciężkim stanie ogólnym. W związku z tym należy podejrzewać ZUM u chorych z pogorszeniem stanu ogólnego, bez uchwytnych objawów, zwłaszcza w przypadku współistnienia czynników ryzyka infekcji. 

Częściej infekcje układu moczowego dotyczą kobiet (anatomicznie krótsza bariera cewki moczowej), zwłaszcza aktywnych seksualnie. Do czynników przyczyniających się do zakażeń należą również: 

• zastój moczu i odwodnienie, 
• kamica moczowa, 
• cewnik w pęcherzu moczowym, 
• cukrzyca (zwłaszcza niewyrównana), 
• starszy wiek, 
• ciąża i połóg, 
• leczenie szpitalne z innych przyczyn. 

ZUM to częsty problem – stanowią jedną z głównych przyczyn wizyt w przychodni oraz są jednymi z najczęstszych zakażeń w opiece szpitalnej. W diagnostyce ZUM wykonuje się przede wszystkim badanie ogólne moczu oraz posiew moczu. Istotne z punktu widzenia prawidłowego pobrania materiału są odpowiedni sposób przygotowania oraz pora pobrania i przechowywania próbki. Najbardziej miarodajne wyniki uzyskuje się, pobierając mocz z porannej mikcji, po uprzednim starannym podmyciu okolic intymnych. Pierwszą próbkę moczu oddaje się do toalety, a badany materiał powinien pochodzić z tzw. środkowego strumienia moczu. Istotne jest, aby przy oddawaniu moczu na posiew wykorzystywać odpowiednie, jałowe pojemniki oraz unikać kontaktu skóry z wnętrzem pojemnika. 

U dzieci wyniki pobrania moczu z worków przyklejanych na skórze mogą być niemiarodajne i dawać liczne wyniki fałszywie dodatnie. 

Aby pobrać materiał, stosuje się również cewnikowanie pęcherza moczowego. Istotne jest, aby pobranie nastąpiło po jałowej wymianie cewnika, z pierwszej próbki moczu do jałowego naczynia. Niedopuszczalne jest pobieranie próbek moczu z cewnika pozostającego w drogach moczowych, a zwłaszcza z worka zbierającego mocz, z uwagi na znaczny odsetek kolonizacji bakteryjnej na materiale cewnika. Częstość występowania bakteriomoczu rośnie o 3–10% na każdy dzień utrzymywania cewnika w pęcherzu i po 30 dniach sięga blisko 100%. 

W rzadkich przypadkach stosuje się bardziej inwazyjne metody pobierania moczu, bezpośrednio z pęcherza moczowego przez tzw. nakłucie nadłonowe – wówczas każda ilość bakterii obecna w próbce świadczy o aktywnym zakażeniu. 

Należy jednak pamiętać, że w około 30% przypadków objawów zakażeń spowodowanych przez bakterie wynik standardowego posiewu moczu jest ujemny (tzw. niebakteryjne zapalenie pęcherza moczowego lub cewki moczowej). Wówczas należy pomyśleć o nietypowej etiologii zakażenia (grzybicze, wirusowe lub przez bakterie atypowe), której wykrycie standardowymi metodami badań może okazać się niemożliwe. W rozpoznaniu można się posiłkować dodatkowymi badaniami biochemicznymi, przede wszystkim: 

• parametrami stanu zapalnego (OB, CRP, prokalcytonina), 
• obrazem badania ogólnego moczu (zazwyczaj leukocyty, azotyny, zmiana pH moczu), 
• obrazem morfologii krwi obwodowej. 

W diagnostyce przyczyn uwzględnia się również badania obrazowe, głównie:

• badanie USG układu moczowego,
• metody TK. 

W leczeniu objawów zakażenia stosuje się przede wszystkim antybiotykoterapię, a także leki przeciwgrzybicze i – w rzadkich przypadkach – przeciwwirusowe. W przypadku łagodnie przebiegających zakażeń u młodych kobiet nie ma konieczności uprzedniego potwierdzenia bakteriologicznego przed włączeniem leczenia. W każdej innej sytuacji dobrze jest przed podaniem leków wykonać identyfikację biologiczną z uwagi na rozpowszechnioną oporność drobnoustrojów na najczęściej stosowane leki. Ponadto ustalenie czynnika sprawczego pozwala na uniknięcie częstych nawrotów oraz reinfekcji wynikających z niewłaściwego doboru antybiotyku lub zbyt krótkiego czasu leczenia. Poza antybiotykami zaleca się dodatkowo odpoczynek, obfite nawadnianie, leki przeciwgorączkowe, a także przeciwbólowe i rozkurczowe. 

U pacjentów cewnikowanych należy rozważyć usunięcie cewnika z dróg moczowych, a jeśli jest to niemożliwe – wymienić cewnik na nowy, co często powoduje ustąpienie objawów zakażenia. 

Szczególną grupę pacjentów stanowią ciężarne, u których powinno się aktywnie poszukiwać nie tylko objawowych, ale także bezobjawowych ZUM. Bezobjawowy bakteriomocz w ciąży istotnie zwiększa ryzyko ostrego zapalenia pęcherza moczowego i nerek, przedwczesnego porodu oraz niskiej masy urodzeniowej dziecka. Dodatkowo 20–25% ciężarnych jest bezobjawowymi nosicielkami bakterii Streptococcus agalactiae, będącej najczęstszą przyczyną zagrażających życiu zakażeń noworodków w czasie porodu. Obecność tej bakterii w pochwie i odbytnicy może być także przyczyną zapalenia pęcherza moczowego lub zapalenia błon płodowych i endometrium. W związku z tym zaleca się wykonywanie badań przesiewowych (posiewy wymazów z pochwy i odbytnicy) na obecność paciorkowców u kobiet w 35.–37. tygodniu ciąży. Dodatni wynik badania, a także stwierdzenie w trakcie ciąży bakteriomoczu wywołanego przez paciorkowce lub brak wyniku w przypadku porodu przedwczesnego stanowią wskazania do profilaktyki okołoporodowej. 

Skuteczność leczenia należy oceniać przede wszystkim klinicznie na podstawie ustąpienia objawów, jednak w wielu przypadkach (zwłaszcza w zakażeniach skąpoobjawowych lub bezobjawowych) potrzebne są kontrolne badania mikrobiologiczne i biochemiczne moczu. W razie stwierdzenia czynników ryzyka powinno się zawsze dążyć do ich usunięcia, aby zapobiec ponownym epizodom infekcji. 

Profilaktyka obejmuje przede wszystkim odpowiednią higienę intymną, obfite nawadnianie, unikanie wstrzymywania moczu, a także leczenie stanów leżących u podłoża zaburzeń w odpływie moczu. W przypadku nawracających zakażeń u osób aktywnych seksualnie należy wykonać badania bakteriologiczne również u partnera. Niezwykle istotne jest także wyrównanie chorób przewlekłych, głównie cukrzycy i przerostu gruczołu krokowego. W każdym przypadku należy wnikliwie ocenić zasadność utrzymywania przewlekle cewnika w drogach moczowych, a w razie konieczności – regularnie wymieniać cewnik z zachowaniem warunków jałowej wymiany zestawu.

Piśmiennictwo

1. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
2. Toczek-Wasiak A, Salata B, Dzierżanowski T. Zakażenia układu moczowego w opiece paliatywnej. Medycyna Paliatywna 2022; 14(1): 18–27.
3. Hryniewicz W, Holecki M, Pawlik K i wsp. Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2015, http://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/Rekomendacje/uklmoczowyinternet.pdf [dostęp: 26.05.2023].
4. Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden. Infect Dis Clin North Am 2014; 28(1): 1–13.
5. Kalinderi K, Delkos D, Kalinderis M i wsp. Urinary tract infection during pregnancy: current concepts on a common multifaceted problem. J Obstet Gynaecol 2018; 38(4): 448–453.