Brak aktywności fizycznej w okresie okołoporodowym jako czynnik ryzyka - rekomendacje PTGIP dla lekarzy, położnych i specjalistów okołoporodowych

Ciąża a aktywność fizyczna

Według rekomendacji światowych i polskich zaleca się kobietom w ciąży i po porodzie wykonywanie przynajmniej 150 minut umiarkowanej intensywności aerobowej aktywności fizycznej tygodniowo i ograniczenie czasu spędzanego w pozycji siedzącej.

W przypadku kobiet, które przed ciążą regularnie uprawiały sporty o dużej intensywności lub były aktywne fizycznie, mogą one kontynuować te aktywności w czasie ciąży i po porodzie, o ile ciąża przebiega bez powikłań.

Stwierdzono, że u kobiet ciężarnych regularnie ćwiczących wyższy jest odsetek ciąż o prawidłowym przebiegu. Rzadziej występują takie stany patologiczne jak stan przedrzucawkowy, nadciśnienie ciążowe, cukrzyca ciążowa, nadmierny przyrost masy ciała w ciąży, powikłania okołoporodowe i depresja poporodowa oraz powikłania noworodkowe, a także przenoszenie ciąży, nieprawidłowe ułożenie płodu, co również jest ważnym predyktorem w profilaktyce zmniejszenia odsetka cięć cesarskich z powodu nieprawidłowego położenia.

Liczne badania wykazują, że kobiety ćwiczące przechodzą szybciej przez wszystkie fazy porodu, szybciej postępuje u nich rozwieranie szyjki macicy oraz odczuwają mniejszą bolesność skurczów partych. Najczęstszą przyczyną braku aktywności jest obawa o zdrowie i bezpieczeństwo płodu. Jednak noworodki, których matki ćwiczyły w okresie ciąży, osiągają wyższą punktację według skali Apgar w stosunku do noworodków kobiet niećwiczących. 

Ruch w okresie ciąży nie jest związany z poronieniem, urodzeniem martwego dziecka, porodem przedwczesnym, przedwczesnym pęknięciem błon płodowych, niską masą urodzeniową czy przedwczesnym skracaniem się szyjki macicy.

Również według polskich rekomendacji każda ciężarna powinna być na pierwszej wizycie poinformowana o korzyściach wynikających z ćwiczeń w ciąży.

Przed omówieniem z pacjentką zakresu bezpiecznej aktywności fizycznej należy przeprowadzić ocenę ryzyka ciąży. Szczególną ostrożność należy zachować w stosunku do kobiet w ciążach wysokiego ryzyka – w tych przypadkach dobór rodzaju i intensywności aktywności fizycznej musi przebiegać pod nadzorem specjalistów i być odpowiednio dopasowany. W przypadku kobiet z powikłaniami ciąży stopień aktywności fizycznej powinien być indywidualnie dostosowywany, przy czym należy unikać pełnego zakazu aktywności fizycznej i wykluczenia kobiety ciężarnej z podejmowania jakiejkolwiek aktywności ruchowej.

Musimy pamiętać, że rolą położnej lub lekarza prowadzącego ciążę jest określenie stanu ciąży jako zakwalifikowanej do ciąży niskiego, lub wysokiego ryzyka, natomiast na tej podstawie rolą specjalistów od ćwiczeń w ciąży jest dopasowanie, planowanie, progresowanie zakresu ćwiczeń. Bardzo ważne jest rozdzielenie kompetencji zawodowych w zakresie planowania i dopasowywania zakresu aktywności fizycznej, stąd rekomendowanym jest kierowanie kobiety w ciąży do specjalistów takich jak instruktorzy, trenerzy, położne czy fizjoterapeuci z odpowiednimi kwalifikacjami w tym zakresie. W Polsce najlepiej, aby kwalifikacje zawodowe potwierdzane były zgodnie ze Zintegrowanym Systemem Kwalifikacji. Polskimi kwalifikacjami do wykonywania tych zadań zawodowych są: „Instruktor ćwiczeń w ciąży niepowikłanej” oraz „Trener zawodniczek w ciąży i po porodzie”.

Nowe wytyczne

Nowe wytyczne z 2023 roku dotyczące ćwiczeń w ciąży podkreślają, że:

• przy położniczych lub medycznych chorobach współistniejących schemat ćwiczeń powinien być zindywidualizowany, mając na uwadze bezpieczeństwo pacjentki i płodu,
• odradza się także ograniczanie aktywności w prewencji pierwotnej stanu przedrzucawkowego czy porodu przedwczesnego, co do tej pory było powszechną praktyką w opiece położniczej – „Ciężarne kobiety chorujące na choroby przewlekłe mogą wymagać modyfikacji wysiłku fizycznego, a nie jego zaprzestania. Dlatego w ich przypadku konieczna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym i ustalenie dalszego postępowania”,
• kobiety w ciąży, które były nieaktywne przed ciążą, powinny rozpoczynać ćwiczenia od niskiej intensywności, początkowo wykonywanej w krótkich sesjach po ok. 15 minut, przy czym ruch ten powinien być stopniowo wydłużany tak, aby osiągnąć minimalny poziom aktywności fizycznej zalecany dla ciężarnej, czyli 150 minut tygodniowo o intensywności przynajmniej umiarkowanej,
• kobiety aktywne fizycznie przed ciążą mogą kontynuować nadal tę aktywność, pod warunkiem, że ciąża przebiega prawidłowo i w czasie ćwiczeń nie pojawia się dyskomfort.

To duża zmiana w rekomendacjach, biorąc pod uwagę, że w ubiegłych latach w przypadku kobiet nieaktywnych fizycznie – podjęcie aktywności rekomendowano po 1. trymestrze.

Trening mięśni dna miednicy w ciąży

Nowy element w rekomendacjach podkreśla, że kobiety, które nie przejawiają symptomów dysfunkcji mięśni dna miednicy, powinny zostać przeszkolone w zakresie prawidłowego wykonywania ćwiczeń mięśni dna miednicy, a kobiety z inkontynencją czy innymi zaburzeniami funkcji dna miednicy lub niezdolne do świadomego wykonania prawidłowego skurczu mięśni dna miednicy, powinny być kierowane na specjalistyczną diagnostykę do odpowiedniego specjalisty (np. ginekologa, proktologa), a następnie na diagnostykę funkcjonalną i rehabilitację do fizjoterapeuty uroginekologicznego. Warto zaznaczyć, że trening mięśni dna miednicy to zarówno trening aktywujący, jak i rozluźniający mięśnie dna miednicy. Dodatkowo coraz więcej położnych specjalizuje się w zakresie treningu dna miednicy i terapii uroginekologicznej.

Ćwiczenia mięśni brzucha w ciąży

Odpowiednio dobrane i wykonywane ćwiczenia mięśni brzucha zmniejszają ryzyko zaburzeń postawy ciała i bólów pleców. Co więcej, silne mięśnie brzucha wzmacniają tłocznię brzuszną, przez co wspierają mechanizm parcia, niezbędny w czasie porodu naturalnego. Ćwiczenia mięśni brzucha najlepiej wykonywać w sposób funkcjonalny, przy ćwiczeniach wielostawowych, jako naturalna konsekwencja ich aktywizacji i funkcji.

Aktywność fizyczna u kobiet z otyłością

W przypadku kobiet z otyłością, a tym samym czynnikiem ryzyka, rekomenduje się codzienną aktywność od 15-minutowych sesji, stopniowo je przedłużając do 30 minut, tak aby osiągnąć minimalny rekomendowany poziom aktywności fizycznej – 150 minut tygodniowo. Bardzo rekomendowaną jest w tym przypadku aktywność w wodzie. Dla kobiet z otyłością zalecany jest wysiłek fizyczny o umiarkowanej intensywności, by uniknąć pojawienia się tachykardii i uczucia zmęczenia, np. spokojne spacery.

Ograniczenie reżimu łóżkowego

„Leżenie w łóżku historycznie było traktowane jako „panaceum na wszystkie dolegliwości związane z ciążą”. Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną opartą na faktach, nie zaleca się rutynowego „odpoczynku w łóżku”. Zwraca się uwagę na negatywne konsekwencje zdrowotne tej praktyki, takie jak ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej, demineralizacji kości i pogorszenie kondycji ciężarnej, a także negatywne skutki psychospołeczne, dotykające nie tylko matkę, ale i całą rodzinę. Brak jest wyników badań wskazujących na poprawę wyników u kobiet z grupy ryzyka porodu przedwczesnego, które są poddawane ograniczeniu aktywności, w tym leżeniu w łóżku. Na podstawie dostępnych dowodów z przeglądów Cochrane uważa się, że zalecanie leżenia w łóżku w celu leczenia powikłań ciąży może być uważane za nieetyczne.”

Aktywność fizyczna a poród drogami natury

Ćwiczenia w okresie ciąży oswajają kobietę ze zmianami w ciele i sposobem jego funkcjonowania, a poród aktywny w pozycjach porodowych to najczęściej możliwość przyjmowania takich pozycji, jakie są w programach aktywności ruchowej w ciąży – jak ćwiczenia na ruchomość miednicy, świadomość mięśni dna miednicy, nauka technik oddechowych, pozycje klęczne, czworacze czy przysiad – które to wykorzystywane są w porodzie aktywnym.

„W odniesieniu do prowadzenia aktywnego porodu, w tym stosowania pozycji porodowych, warte podkreślenia jest, iż czas trwania drugiego etapu skraca się w przypadku stosowania pozycji odciążających, zmniejszających nacisk na okolicę kości krzyżowej (klęk, klęk podparty, pozycja boczna, kucanie i poród na fotelu, krześle porodowym). W drugiej fazie porodu przyjmowanie powyższych pozycji może również wpływać na zmniejszenie częstości porodów operacyjnych, porodów instrumentalnych, cięć cesarskich, nacięć krocza, ciężkich urazów krocza, również zmniejszenie wystąpienia silnego bólu oraz skrócenie czasu trwania aktywnej fazy parcia w drugiej fazie porodu.”

Podsumowując i kładąc mocny impakt na hasło: „nieaktywność fizyczna w okresie okołoporodowym jest zachowaniem ryzykownym” – jako specjaliści sprawujący opiekę nad kobietą w okresie prenatalnym powinniśmy mieć etyczny i zawodowy obowiązek zaznajomienia się z polskimi wytycznymi, by dla dobra populacji kobiet w ciąży i zdrowia noworodków zachęcać kobiety do zdrowego ruchu.

Autor: mgr Izabela Dembińska, położna, spec. opieki ginekologiczno-położniczej
Spinning Babies Certifited Parents Educator

Bibliografia:

1. Kwiatkowska E, Kajdy A, Sikora - Szubert A, et al. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej (PTMS) dotyczące aktywności fizycznej w ciąży i okresie poporodowym. Ginekol Pol. 2023 [Epub ahead of print], doi: 10.5603 / GP.a2023.0080 , indeksowane w Pubmed: 37599577 .
2. Szatko A, Kacperczyk - Bartnik J, Bartnik P, i in. Aktywność fizyczna w ciąży - stan wiedzy Polek. Ginekol Pol. 2021; 92(11): 804 – 811, doi: 10.5603 / GP.a2021.0050 , indeksowane w Pubmed: 33914330 .
3. Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period- ACOG 
4. Tłumaczenie i adaptacja międzykulturowa kwestionariusza „Badź Aktywna w Ciąży” w celu wsparcia aktywności fizycznej kobiet w ciąży w Polsce Ginekologia Polska 2024, tom. 95, nie. 6, 483–501
5. https://www.ptms.org.pl/pl/Zalecenia-i-rekomendacje/aktywnosc-fizyczna-kobiet-w-ciazy-i-w-pologu-rekomendacje-ptgip-i-ptms
6. Obwieszczenie Ministra Sportu i Turystyki z dnia 10 sierpnia 2023 r. w sprawie włączenia kwalifikacji rynkowej „Prowadzenie ćwiczeń dla kobiet w ciąży niepowikłanej” do Zintegrowanego Systemu Kwalifikacji. Monitor Polski. Poz. 913. Dziennik Urzędowy Rzeczypospolitej Polskiej z 2023 r.