Ból w klatce piersiowej
W diagnostyce przyczynowej bólu w klatce piersiowej najistotniejsze jest zebranie szczegółowego wywiadu, uwzględniające czas wystąpienia dolegliwości, ich charakter oraz czynniki wywołujące/nasilające je:
- - ból o charakterze ucisku, gniotący, piekący może sugerować pochodzenie wieńcowe;
- - ból zamostkowy promieniujący do żuchwy, ramion czy nadbrzusza wskazuje na ostre zespoły wieńcowe;
- - ból związany z wysiłkiem fizycznym i ustępujący po odpoczynku jest charakterystyczny dla stabilnej dławicy piersiowej.
Wywiad
W diagnostyce przyczynowej bólu w klatce piersiowej najistotniejsze jest zebranie szczegółowego wywiadu, uwzględniające czas wystąpienia dolegliwości, ich charakter oraz czynniki wywołujące/nasilające je:
- ból o charakterze ucisku, gniotący, piekący może sugerować pochodzenie wieńcowe;
- ból zamostkowy promieniujący do żuchwy, ramion czy nadbrzusza wskazuje na ostre zespoły wieńcowe;
- ból związany z wysiłkiem fizycznym i ustępujący po odpoczynku jest charakterystyczny dla stabilnej dławicy piersiowej.
Uzyskane od pacjenta informacje należy uzupełnić o objawy towarzyszące (szczególną uwagę zwracając na te, które mogą wskazywać na zawał serca, np. duszność, poty czy osłabienie), a także choroby współistniejące – zarówno te, które mają istotny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe, jak i inne, które mogą powodować takie dolegliwości.
Choć pierwszym skojarzeniem w przypadku zgłoszenia się pacjenta z bólem w klatce piersiowej jest przyczyna sercowa (a szczególnie zawał mięśnia sercowego), należy pamiętać, że źródłem bólu może być także m.in.:
- rozwarstwienie aorty,
- podrażnienie opłucnej – m.in. zapalenie płuc, zawał płuca czy odma opłucnowa,
- refluks żołądkowo-przełykowy, choroba wrzodowa,
- nerwoból albo ból kostno-stawowy,
- ból psychogenny – zespół Da Costy.
Ocena kliniczna pacjenta z bólem w klatce piersiowej
Badanie przedmiotowe nie różni się istotnie od dokładnej oceny stanu ogólnego pacjenta i powinno obejmować:
- pomiar podstawowych parametrów życiowych – ciśnienia tętniczego krwi, tętna, temperatury ciała, saturacji krwi tętniczej,
- ocenę stanu świadomości,
- 12-odprowadzeniowe EKG,
- dokładne badanie osłuchowe, obejmujące osłuchiwanie pól płucnych oraz tonów serca.
W ocenie klinicznej konieczne jest uwzględnienie oceny częstości i charakteru oddechów, wypełnienia żył szyjnych oraz obecności tętna na wszystkich dostępnych w badaniu tętnicach. Nie należy pomijać badania jamy brzusznej.
Uwaga! Ostry zespół wieńcowy może przebiegać bez bólu w klatce piersiowej (np. maska brzuszna), a wykluczenie zawału mięśnia sercowego nie jest jedynym etapem oceny pacjenta z bólem w klatce piersiowej!
Objawy alarmowe bólu w klatce piersiowej
Objawy zasługujące na szczególną szczególną uwagę to:
- silny ból w klatce piersiowej trwający ponad 20 minut, nieustępujący po nitroglicerynie,
- duszność spoczynkowa z towarzyszącymi potami i niepokojem (podejrzenie obrzęku płuc),
- zaburzenia świadomości,
- omdlenie lub stan przedomdleniowy,
- obecność cech wstrząsu kardiogennego – hipotonia, tachykardia, zimne poty.
W przypadku ich zaobserwowania konieczna jest natychmiastowa interwencja medyczna, zwykle jak najszybsze wezwanie ZRM i zabezpieczenie funkcji życiowych pacjenta.
Badanie EKG – podstawa diagnostyki
Podstawowym badaniem, jakie należy przeprowadzić w przypadku zgłoszenia się pacjenta z bólem w klatce piersiowej, jest 12-odprowadzeniowe EKG, które należy wykonać nie później niż w ciągu 10 minut.
Uwaga! W przypadku świeżego zawału mięśnia sercowego, odchylenia w badaniu elektrokardiograficznym mogą nie być obecne.
W przypadku podjęcia decyzji o konieczności dalszej diagnostyki, w ramach hospitalizacji szczególnie istotne będą badania laboratoryjne (troponiny sercowe, morfologia krwi, elektrolity, w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej oznaczenie D-dimerów) oraz obrazowe (RTG klatki piersiowej, jeśli jest dostępne – ECHO serca).
Zalecenia
W przypadku podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego należy nie tylko natychmiast wezwać ZRM, ale także podać kwas acetylosalicylowy w wysycającej dawce 300 mg doustnie oraz monitorować parametry życiowe, w razie wskazań dołączając terapię przeciwbólową oraz tlenoterapię (jeśli jest dostępna). Postępowanie należy prowadzić zgodnie z wytycznymi ALS.
W przypadku stwierdzenia stabilnej dławicy piersiowej, konieczne będzie zmodyfikowanie leczenia stałego oraz modyfikacja czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
W przypadku przyczyn kardiologicznych, w każdym przypadku zalecana jest modyfikacja stylu życia – regularna aktywność fizyczna, kontrola masy ciała, odpowiednia dieta, zaprzestanie palenia tytoniu, regularna kontrola ciśnienia tętniczego oraz glikemii.
Referencje:
- Interna Szczeklika 2024. Medycyna Praktyczna, Kraków 2024.
- Straburzyńska-Migaj, E., Lesiak, M., Kardiologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018.
- Wytyczne ESC 2023 dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych. https://ptkardio.pl/wytyczne/52-wytyczne_esc_2023_dotyczace_postepowania_w_ostrych_zespolach_wiencowych ;
- Maria Magdalena Bujnowska-Fedak et al. Epidemiologia schorzeń i struktura zachorowań w praktyce lekarza. Modelowa Praktyka Lekarza Rodzinnego we Wrocławiu Kierownik: dr n. med. Maria Magdalena Bujnowska-Fedak.
Autor: lek. Paweł Pobudejski
Konsultacja: dr n. med. Wojciech Malchrzak
Słowa kluczowe