Zagrożenia i procedury postępowania poekspozycyjnego po narażeniu na zakażenie HIV, HCV, HBV

Jakie są zasady postępowania nieswoistego w procedurze poekspozycyjnej?

• w przypadku ekspozycji przezskórnej nie należy wyciskać krwi ani jej tamować. Należy przemyć uszkodzone miejsce pod bieżącą wodą, ewentualnie wodą z mydłem, a po delikatnym osuszeniu zdezynfekować niealkoholowym preparatem odkażającym,
• w przypadku ekspozycji śluzówkowej należy kilkakrotnie przepłukać śluzówki bieżącą wodą lub solą fizjologiczną.

Fakt ekspozycji zawodowej pracownik powinien natychmiast zgłosić przełożonemu.

Jakie procedury przechodzi pracownik po zgłoszeniu ekspozycji zawodowej?

Wykonanie badań krwi osobie będącej potencjalnym źródłem zakażenia

Osoba dorosła będąca potencjalnym źródłem wirusa, jeśli jest przytomna, powinna zostać niezwłocznie poproszona o wyrażenie zgody na wykonanie badania w kierunku obecności czynnika zakaźnego. Jeśli osoba ta odmawia badania, należy ją traktować jako potencjalnie zakażoną HIV, HCV i HBV. W przypadku osoby do 16. roku życia zgodę na wykonanie badania powinni wyrazić jej opiekunowie prawni lub faktyczni, natomiast w przypadku osoby od 16. do 18. roku życia zgodę taką wyrazić powinna zarówno ta osoba jak i jej opiekunowie. Po zabezpieczeniu krwi osoby będącej potencjalnym źródłem zakażenia należy przekazać pobrany materiał do badań lub, jeśli nie można zabezpieczyć krwi, skierować tę osobę na badania do specjalistycznego ośrodka zajmującego się profilaktyką poekspozycyjną. Osobie będącej źródłem narażenia zaleca się wykonanie badań: w kierunku HIV – HIVAb IV generacji, HCV – HCVAb, HBV – HbsAg.

Zgłoszenie do ośrodka specjalistycznego w celu wykonania badań i kwalifikacji do profilaktyki swoistej 

Pracownik może wykonać badania w podmiocie, w którym jest zatrudniony lub w którym realizuje zadania, jeśli nie opóźni to wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej. Na wizycie kwalifikującej eksponowanego pracownika do profilaktyki należy zlecić wykonanie następujących badań: w kierunku HIV – HIVAb IV lub III generacji, HCV – HCVAb, HBV – HbsAg, HBcAb, HBsAb. U kobiet w wieku rozrodczym powinien zostać wykonany także test ciążowy w przypadku konieczności zastosowania profilaktyki HIV.

Wdrożenie profilaktyki HIV w przypadku źródła HIV(+)

Zaleca się, aby profilaktykę HIV rozpocząć do 48 godzin po ekspozycji. W przypadku ekspozycji wysokiego ryzyka czas ten można wydłużyć do 72 godzin. Bez względu na fakt, czy do ekspozycji doszło przez skórę, czy śluzówki, oraz bez względu na masywność ekspozycji, w przypadku źródła HIV(+) zalecana jest 28-dniowa trójlekowa terapia. 

W przypadku źródła HIV(–) profilaktyki nie zaleca się. 

W przypadku źródła o nieznanym statusie lub nieznanego po ekspozycji przezskórnej nie zaleca się profilaktyki, chyba że przypuszcza się, iż może być to źródło wysokiego ryzyka HIV – wówczas zaleca się terapię trójlekową. 

Po zachlapaniu materiałem biologicznym profilaktyki nie zaleca się, chyba że dojdzie do masywnej ekspozycji – dużą ilością zakaźnego materiału biologicznego osoby wysokiego ryzyka HIV. Wówczas zalecane jest podawanie trzech leków w terapii 28-dniowej.

Profilaktyka w przypadku narażenia na HCV 

W przypadku narażenia na HCV brak jest swoistej profilaktyki. Zaleca się monitorowanie osoby narażonej zarówno po ekspozycji przezskórnej, jak i po zachlapaniu błon śluzowych lub skóry uszkodzonej przez wykonanie badań: HCV-RNA w 6-8. tygodniu od ekspozycji lub anty-HCV i ALAT po 6 miesiącach od ekspozycji. Jeśli ryzyko zakażenia HCV u osoby źródłowej zostanie wykluczone, nie zaleca się monitorowania osoby narażonej.

Profilaktyka w przypadku narażenia na HBV

U osób narażonych na HBV zaleca się: wykonanie szczepienia do 7 dni od ekspozycji, podanie immunoglobuliny do 48 godzin po ekspozycji, ewentualne wydłużenie czasu podania immunoglobuliny do 14 dni od tego narażenia, jeśli osoba będąca źródłem narażenia znajduje się w fazie ostrego WZW B. Nie zaleca się natomiast profilaktyki poekspozycyjnej u osoby narażonej, jeśli przebyła w przeszłości WZW B lub jeśli zakażenie toczy się u niej obecnie, bez względu na status źródła narażenia.

W przypadku, kiedy osoba źródłowa jest HBsAg(+):

• narażonym, a wcześniej nieszczepionym przeciwko WZW B należy podać szczepionkę w schemacie: 0–1–6 miesięcy lub 1–2–12 miesięcy oraz jedną dawkę immunoglobuliny anty-HBs, 
• szczepionym z mianem anty-HBs poniżej 10 IU/ml należy podać dawkę przypominającą szczepionki przeciwko WZW B oraz jedną dawkę immunoglobuliny anty-HBs,
• szczepionym wielokrotnie, ale nieodpowiadającym na szczepienie należy podać dwie dawki immunoglobuliny anty-HBs w odstępie miesiąca.

Nie zaleca się profilaktyki poekspozycyjnej u osoby szczepionej z mianem przeciwciał powyżej 10 IU/ml.

W przypadku, kiedy osoba źródłowa jest HBsAg(–):

Nie zaleca się profilaktyki – wyjątek stanowią osoby nieszczepione, które powinny wykonać pełne szczepienie w celu zabezpieczenia się przed zakażeniem. 

W przypadku osób źródłowych o nieznanym statusie lub nieznanych w ogóle:

Osoby nieszczepione powinny rozpocząć pełen cykl szczepienia przeciwko WZW B, osoby z mianem przeciwciał poniżej 10 IU/ml powinny przyjąć dodatkową dawkę szczepionki, natomiast u non-responders powinno rozważyć się zasadność podania dwóch dawek immunoglobuliny anty-HBs w odstępie miesiąca, w zależności od istotności ryzyka.

W przypadku narażenia na HBV zaleca się monitorowanie HBsAg i anty-HBc po 6 miesiącach od ekspozycji, chyba że zostanie wykluczone zakażenie osoby źródłowej lub zostanie potwierdzona odporność na zakażenie osoby eksponowanej. Wówczas nie zaleca się monitoringu w kierunku HBV.

Zasady bezpiecznej pracy z pacjentem:

• przestrzegaj wszystkich procedur podczas pracy z pacjentem, 
• pracuj w rękawiczkach i ubraniu ochronnym, 
• w przypadku wykonywania procedur, podczas których występuje ryzyko zachlapania stosuj środki ochrony oczu i twarzy, 
• dobrze organizuj miejsce pracy – nie przechodź nawet kilku kroków z niezabezpieczonym, ostrym narzędziem, 
• nie zakładaj powtórnie zatyczki na igłę, 
• ostry sprzęt użyty do pracy z pacjentem przechowuj w specjalnie do tego przeznaczonych twardych pojemnikach, 
• nie wyrzucaj ostrych narzędzi do worków dla śmieci, 
• zanieczyszczone narzędzia umieszczaj w bezpieczny sposób w miejscu do niego przeznaczonym, 
• stosuj zamknięte systemy do pobierania krwi, 
• zawsze stosuj bezpieczny sprzęt zabezpieczający przed zakłuciem, 
• zaszczep się przeciw WZW typu B i zaproponuj szczepienie swoim współpracownikom. 

Podsumowanie

Odpowiednio wczesne zgłoszenie się do ośrodka specjalistycznego po ekspozycji zawodowej na materiał biologiczny pozwala - w sytuacjach uzasadnionych - na wdrożenie profilaktyki zakażeń HIV i HBV, a w przypadku HCV monitorowanie statusu serologicznego pacjenta i rozpoczęcie leczenia w przypadku wykrycia zakażenia. 

Konieczne wydaje się ciągłe przypominanie pracownikom ochrony zdrowia o obowiązku zgłaszania ryzykownego kontaktu z materiałem potencjalnie zakaźnym w miejscu pracy, zabezpieczeniu w miarę możliwości materiału źródłowego i sposobach profilaktyki nieswoistej oraz możliwościach podjęcia profilaktyki swoistej. 

Bibliografia

1. Postępowanie poekspozycyjne po narażeniu na HIV, HCV, HBV, Izabela Kucharska
2. Profilaktyka po ekspozycji zawodowej na materiał biologiczny — HIV, HBV, HCV — w praktyce klinicznej, Małgorzata Sobolewska-Pilarczyk, Paweł Rajewski, Piotr Rajewski, Natalia Hinz-Brylew