Realizacja szczepień ochronnych przez pielęgniarki i położne

Prawne uwarunkowania szczepień w Polsce 

Główny Inspektor Sanitarny ogłasza w formie komunikatu, w dzienniku urzędowym ministra właściwego do spraw zdrowia,   Program Szczepień Ochronnych (PSO) na dany rok na podstawie art. 17 ust. 11 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, ze szczegółowymi wskazaniami z aktualnej sytuacji epidemiologicznej ^[1]. 

Program Szczepień Ochronnych składa się z trzech części zasadniczych:

• IA. Szczepienia obowiązkowe dzieci i młodzieży według wieku.
• IB. Szczepienia obowiązkowe osób narażanych w sposób szczególny na zakażenie.
• II. Szczepienia zalecane 
• III. Informacje uzupełniające.

Nadzór nad prawidłowością wykonywania szczepień ochronnych jak również analizę realizacji szczepień prowadzi Państwowa Inspekcja Sanitarna, zgodnie z art. 5 Ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej z dnia 14 marca 1985 r. ^[2].

Podstawą prawną obowiązku szczepień przeciw wybranym chorobom zakaźnym jest art. 5 ust. 1 pkt 2 i ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, który obliguje osoby przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do poddawania się̨ obowiązkowym szczepieniom ochronnym na zasadach określonych w ustawie ^[3]. 

Kwalifikacje pielęgniarki wykonującej szczepienia ochronne 

Kwalifikacje pielęgniarki wykonującej szczepienia ochronne określają przepisy § 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 roku w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2172 oraz z 2023 r. poz. 956). Zgodnie z jego treścią pielęgniarka posiada wymagane prawem kwalifikacje zawodowe do podania szczepionki, jeżeli spełnia co najmniej jedno z poniższych wymagań:

• odbyła w ramach doskonalenia zawodowego kurs lub szkolenie w zakresie szczepień ochronnych i uzyskała dokument potwierdzający ukończenie tego kursu lub szkolenia, lub
• uzyskała specjalizację w dziedzinie, w przypadku której ramowy program kształcenia podyplomowego obejmował problematykę szczepień ochronnych na podstawie przepisów o zawodach pielęgniarki i położnej, lub
• posiada co najmniej 6-miesięczną praktykę w zakresie przeprowadzania szczepień ochronnych.

Pielęgniarka wykonująca szczepienia (np. u noworodków przebywających na oddziale intensywnej terapii) nie musi ukończyć szkolenia w zakresie szczepień i posiadać certyfikatu potwierdzającego jego odbycie, jeżeli posiada co najmniej 6-miesięczną praktykę w zakresie przeprowadzania szczepień ochronnych lub uzyskała specjalizację w dziedzinie, w przypadku której ramowy program kształcenia podyplomowego obejmował zagadnienia związane ze szczepieniami ochronnymi (np. w dziedzinie medycyny pracy).

Pielęgniarka, która nie posiada żadnych wyżej wymienionych wymaganych prawem kwalifikacji zawodowych do przeprowadzania szczepień ochronnych, powinna odmówić wykonania takiego zlecenia lekarskiego.

Wymagane kwalifikacje zawodowe personelu do przeprowadzania szczepień ochronnych nie są regulowane inaczej w zależności od miejsca i warunków ich wykonywania (są takie same w szpitalu oraz placówkach POZ). 

Przeciwwskazania do szczepień ochronnych 

 Nie wykonuje się szczepień żywymi i inaktywowanymi szczepionkami w:

• ostrych stanach chorobowych,
• zaostrzeniu przewlekłego procesu chorobowego,
• przypadku wystąpienia nasilonej reakcji uczuleniowej na substancje znajdujące się w szczepionce (np. produkty podłoży bakteriologicznych, antybiotyki, czynniki konserwujące, adsorbenty).

Stany stanowiące przeciwwskazanie do stosowania szczepionek żywych to ciężkie wrodzone i nabyte niedobory odporności, białaczki, chłoniaki, uogólniony proces nowotworowy, chemioterapia, radioterapia, wysokie dawki steroidów, przeszczepy szpiku oraz transplantacje narządów.

Leczenie immunosupresyjne - leki cytostatyczne, kortykosterydy i radioterapia są okresowym przeciwwskazaniem do szczepień żywymi szczepionkami .

Sytuacje kliniczne, w których istnieją przeciwwskazania do wykonywania wielu szczepień, to:

• reakcje anafilaktyczne w wywiadzie;
• zakażenie wirusem HIV;
• stan po przeszczepie szpiku;
• zaburzenia odporności;
• ciąża.

Nie należy opóźniać szczepienia w przypadku wystąpienia łagodnej choroby dróg oddechowych lub innej ostrej choroby o lekkim przebiegu z gorączką lub bez niej ^[4].

Ogólne zasady przeprowadzania i organizacji szczepień

Obowiązkowe szczepienia ochronne są realizowane szczepionkami, które zostały zakupione przez ministra właściwego do spraw zdrowia z przeznaczeniem dla realizacji Programu Szczepień Ochronnych w populacji ogólnej lub w grupach ryzyka. Obowiązkowe szczepienie ochronne może być wykonane również inną szczepionką niż szczepionka zakupiona przez ministra właściwego z przeznaczeniem dla danej grupy docelowej, w takim jednak przypadku osoba szczepiona ponosi koszt zakupu szczepionki.

• O ile charakterystyka produktu leczniczego nie wskazuje inaczej, szczepienia przewidziane zgodnie z kalendarzem szczepień do realizacji w określonym miesiącu lub roku życia dziecka można wykonać jednocześnie w trakcie jednej wizyty szczepiennej – szczepionki należy podawać w różne miejsca ciała z użyciem oddzielnych strzykawek i igieł według wskazań producentów szczepionek; decyzję o liczbie i rodzaju szczepień wykonywanych w czasie jednej wizyty szczepiennej podejmuje lekarz.
• Odstęp między podaniem dwóch różnych szczepionek zawierających żywe drobnoustroje nie powinien być krótszy niż 4 tygodnie (tzn. jeśli nie podano ich podczas jednej wizyty)  – o ile producent nie zaleci inaczej.
• Odstęp między kolejnymi dawkami tej samej szczepionki powinien być zgodny z zaleceniami producenta. Może on ulec wydłużeniu, lecz nie powinien być skracany.
• Odstęp między różnymi szczepionkami niezawierającymi żywych drobnoustrojów lub między taką szczepionką a preparatem zawierającym żywe drobnoustroje jest dowolny, z zachowaniem niezbędnego odstępu w celu uniknięcia nałożenia się potencjalnego niepożądanego odczynu poszczepiennego na kolejne szczepienie.
• Określony w cz. I A. PSO wiek dziecka należy rozumieć jak w przykładzie: dziecko, które ukończyło 5 lat jest w 6. roku życia ^[5].  

Jak wygląda kwalifikacja do szczepienia i czy może wykonać to pielęgniarka?

Od 1 października 2023 r. pielęgniarki i położne mogą skorzystać z nowych kompetencji w zakresie szczepień ochronnych. Mają prawo do kwalifikowania dorosłych do zalecanych szczepień ochronnych ^{[3, 6].}

Obowiązkowe szczepienia ochronne

Badanie kwalifikacyjne wykonuje lekarz. Obowiązkowe szczepienia ochronne przeprowadzają lekarze lub felczerzy, pielęgniarki, położne, higienistki szkolne i ratownicy medyczni, posiadający określone kwalifikacje.

Zalecane szczepienia ochronne 

Badania kwalifikacyjne w każdym przypadku przeprowadza lekarz lub felczer, a w przypadku badania osoby dorosłej również pielęgniarka. 

Zalecane szczepienia ochronne oraz szczepienie przeciw COVID-19 przeprowadza w przypadku:

1) osoby dorosłej – lekarz, lekarz dentysta, felczer, pielęgniarka, położna, higienistka szkolna, ratownik medyczny, fizjoterapeuta, diagnosta laboratoryjny albo farmaceuta,

2) osoby do ukończenia 18. roku życia – lekarz, felczer, pielęgniarka, położna, higienistka szkolna lub ratownik medyczny.

Szczepienia u dzieci i dorosłych 

Program Szczepień Ochronnych nazywany Kalendarzem Szczepień, jest opracowywany każdego roku przez Główny Inspektorat Sanitarny. Zawiera wykaz obowiązkowych i zalecanych szczepień oraz zasady ich przeprowadzania. Szczepienia obowiązkowe są realizowane do 19 roku życia oraz u osób dorosłych szczególnie narażonych na zachorowanie (studentów uczelni medycznych, pracowników ochrony zdrowia, pracowników służb weterynaryjnych). W niektórych przypadkach np. z powodu opóźnienia     w realizacji szczepień ze względu na stan zdrowia pacjenta, powrotu dziecka z innego kraju lekarz ustala indywidualny kalendarz sczepień. Szczepienia obowiązkowe są bezpłatne, finansowane z budżetu Ministerstwa Zdrowia. Rodzice mogą zdecydować się na zastąpienie bezpłatnych szczepionek obowiązkowych szczepionkami wysokoskojarzonymi, które zapewniają mniej wkłuć, mniej wizyt, mniej stresu i bólu dla dziecka. Za szczepienia zalecane muszą zapłacić rodzice lub osoby zainteresowane szczepieniem.

Obowiązkowe szczepienia u dzieci i młodzieży do 19 roku życia ^[5]

BCG – szczepienie przeciw gruźlicy
WZW typu B – szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
DTP – szczepienie przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi
HIB – szczepienie przeciw inwazyjnym zakażeniom Haemophilus influenzae typu b
IPV – szczepienie przeciw ostremu nagminnemu porażeniu dziecięcemu (poliomyelitis) – szczepienie szczepionką inaktywowaną IPV poliwalentną
MMR – szczepienie przeciw odrze, śwince, różyczce
ROTAWIRUSY – szczepienie przeciw zakażeniom wywołanym  przez rotawirusy
PNEUMOKOKI – szczepienie przeciw inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae

DTaP – szczepienie przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi zawierające bezkomórkowy komponent krztuśca (szczepienie przypominające)
IPV – szczepienie przeciw ostremu nagminnemu porażeniu dziecięcemu (poliomyelitis) – szczepienie szczepionką inaktywowaną IPV poliwalentną (szczepienie przypominające)
MMR – szczepienie przeciw odrze, śwince, różyczce – podskórnie żywą szczepionką skojarzoną (szczepienie przypominające)
Tdap – szczepienie przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi ze zmniejszoną zawartością komponentu krztuścowego – podskórnie lub domięśniowo (szczepienie przypominające)
Td – szczepienie przeciw błonicy, tężcowi – podskórnie lub domięśniowo (szczepienie przypominające)

Obowiązkowe szczepienia dla dorosłych ^[5]

Program Szczepień Ochronnych opracowany przez Główny Inspektorat Sanitarny na 2024 rok obowiązek szczepień nakłada m.in. na osoby:

• szczególnie narażone na zakażenie, zgodnie z przesłankami klinicznymi lub epidemiologicznymi; obowiązkowym szczepieniom przeciwko WZW typu B powinny się poddać m.in. osoby dializowane, z zaawansowaną chorobą nerek, studenci szkół medycznych;
• po styczności z czynnikiem zakaźnym (mowa tu o szczepieniach przeciwko błonicy, tężcowi czy wściekliźnie); z podaniem szczepionki na wściekliznę można się wstrzymać do czasu potwierdzenia choroby u zwierzęcia, z którym mieliśmy kontakt, jednak decyzję tę podejmuje wyłącznie lekarz specjalista chorób zakaźnych.

Z pełną treścią komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego w sprawie Programu Szczepień Ochronnym na 2024 rok można zapoznać się tutaj.

Dokumentacja ze szczepień 

Obowiązujące przepisy prawne nakładają na osoby przeprowadzające szczepienia ochronne obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej tych szczepień.

Informacje o wszystkich wykonanych szczepieniach powinny być odnotowane równolegle w dwóch podstawowych dokumentach tj. w karcie uodpornienia i książeczce szczepień. Książeczka szczepień stanowi dokument osoby szczepionej i jest przechowywana przez tę osobę, przez jej ustawowego przedstawiciela lub faktycznego opiekuna. Natomiast karta uodpornienia stanowi ,,dokument wewnętrzny” systemu opieki zdrowotnej i jest przechowywana przez świadczeniodawcę sprawującego opiekę profilaktyczną nad daną osobą. W przypadku zmiany świadczeniodawcy kartę uodpornienia należy przekazać nowemu świadczeniodawcy, natomiast w przypadku wykonania szczepień ochronnych przez innego świadczeniodawcę niż sprawujący opiekę profilaktyczną, kartę uodpornienia należy przekazać w/w świadczeniodawcy za pokwitowaniem lub potwierdzeniem odbioru.

Świadczeniodawca przechowujący karty uodpornienia i prowadzący szczepienia ochronne obowiązany jest do prowadzenia rejestru otrzymanych kart uodpornienia, rejestru przekazanych kart uodpornienia oraz rejestru zgłoszeń niepożądanych odczynów poszczepiennych ^[4]. 

Czy można szczepić pacjenta poza gabinetem lekarskim lub oddziałem szpitalnym?

 Warto zwrócić uwagę na rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu POZ (Dz. U. z 2021 r., poz. 540, ze zm.). Według rozporządzenia szczepienia ochronne powinny być realizowane zgodnie z zasadami określonymi w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Rozporządzenie to wymaga ponadto, aby świadczenia te były udzielane z zachowaniem określonych warunków organizacyjnych. W odniesieniu do obowiązkowych szczepień ochronnych niezbędne jest zapewnienie działania gabinetu zabiegowego, w tym punktu szczepień, od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, w tym punktu szczepień dostępnego co najmniej raz w tygodniu, także po godzinie 15:00. 

Ponadto punkt ten powinien mieć możliwość funkcjonalnego połączenia z gabinetem zabiegowym (wyposażonego w aparaturę i sprzęt medyczny posiadający stosowne certyfikaty, atesty lub inne dokumenty potwierdzające dopuszczenie aparatury i sprzętu medycznego do użytku). Wydaje się zatem, że nie należy przeprowadzać szczepień w innym miejscu. Uzasadnieniem tej tezy może być wzgląd na bezpieczeństwo pacjenta. W warunkach gabinetu lekarskiego (odpowiednio wyposażanego) łatwiej jest zachować odpowiednią ostrożność przy wykonywaniu zabiegu (np. sterylność narzędzi) oraz przeciwdziałać zdarzeniom niepożądanym (np. wstrząs anafilaktyczny).

Bibliografia:

1. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20180000753/O/D20180753.pdf [dostęp 11.12.2023]. 
2. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU19850120049/U/D19850049Lj.pdf [dostęp 11.12.2023]. 
3. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, Dz.U.2023. poz. 1284 
4. https://www.gov.pl/web/psse-strzyzow/organizacja-i-zasady-prowadzenia-szczepien [dostęp 11.12.2023}. 
5. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 27 października 2023 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2024 (DZ. URZ. Min. Zdr. 2023.100)
6. Par. 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 września 2023 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. z 2023 r., poz. 2077).