Przewlekła choroba nerek - o czym powinien pamiętać lekarz POZ?

PChN, szczególnie w początkowych stadiach, stanowi wyzwanie diagnostyczne dla lekarzy z powodu utajonego początku i długo trwającego bezobjawowego przebiegu. Tym ważniejsza wydaje się rola lekarzy rodzinnych, którzy dzięki identyfikacji czynników ryzyka i odpowiednio wczesnej diagnostyce, mogą postawić rozpoznanie w początkowym etapie choroby poprawiając tym samym rokowanie u pacjentów ^[2-4].

Definicja

PChN definiowana jest jako wieloobjawowy zespół chorobowy, który jest następstwem zmniejszenia liczby czynnych nefronów wskutek toczących się w miąższu nerki procesów chorobowych ^[5-6]. 

Wg międzynarodowego komitetu Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO 2012) minimalny czas nieprawidłowej czynności lub upośledzonej budowy nerek, pozwalający postawić rozpoznanie PChN, to 3 miesiące ^[7]. 

Epidemiologia i klasyfikacja

Według dostępnych statystyk na PChN cierpi od 9 do 15% światowej populacji ^[8]. 

Ze względu na początkowo utajony przebieg choroby w Polsce najpełniejsze dane statystyczne zbierane są o pacjentach w bardziej zaawansowanych stadiach choroby, którzy pozostają pod opieką lekarzy nefrologów i stosują leczenie nerkozastępcze. Zdecydowanie brakuje informacji statystycznych o pacjentach w początkowych stadiach choroby ^[9]. 

Szacuje się, że w Polsce na wszystkie stadia PChN może cierpieć nawet 4 miliony osób ^[10]. 

Powyższe dane jednoznacznie wskazują, że PChN jest znaczącym problemem medycznym, a także socjalno-ekonomicznym i ma charakter powszechny ^[8]. 

Klasyfikację PChN na podstawie wskaźnika przesączania kłębuszkowego i nasilenia albuminurii przedstawiono w poniższej tabeli. 

Czynniki ryzyka

W krajach rozwiniętych PChN współistnieje najczęściej z innymi chorobami cywilizacyjnymi i można traktować ją nie tylko jako odrębną jednostkę chorobową, ale także jako powikłanie i następstwo pozostałych schorzeń, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i choroby sercowo-naczyniowe ^[1]. 

Do szybszego rozwoju PChN predysponuje zaawansowany wiek, stosowanie nefrotoksycznych leków, narażenie na niektóre toksyny oraz palenie papierosów. Czynnikiem ryzyka są też stwierdzone w rodzinie choroby nerek. Niektóre choroby współistniejące, np. autoimmunologiczne mogą przyczyniać się do szybszej utraty czynnych nefronów. Do rozwoju PChN przyczyniać mogą się też nawrotowe infekcje dróg moczowych, wady strukturalne dróg moczowych, a nawet powszechny w starszym wieku przerost prostaty ^[3]. 

Mimo mnogich czynników ryzyka wymieniowych powyżej zdecydowanie najczęstszą przyczyną PChN w Polsce jest cukrzycowa choroba nerek, identyfikowana jako przyczyna minimum u 25% pacjentów ^[11]. 

Szczególną uwagę należy zwrócić na modyfikowalne czynniki ryzyka, takie jak: 

• hiperglikemia 
• hiperlipidemia 
• nadciśnienie tętnicze 
• niedokrwistość 
• palenie tytoniu 
• otyłość.  

Szybkie działanie terapeutyczne w ich przypadku może poprawić rokowanie u pacjentów ^[3,12]. 

Ewentualna interwencja powinna dotyczyć też stosowanych leków i zamiany tych, które są szczególnie niewskazane w niewydolności nerek lub w przypadku narażenia na nią. Wiele z powszechnie stosowanych leków wykazuje działanie nefrotoksyczne i powinno być możliwie rzadko stosowane u pacjentów z obciążonym wywiadem. Dotyczy to między innymi powszechnie stosowanych NLPZ, a także niektórych antybiotyków (przede wszystkim aminoglikozydów). U pacjentów z rozpoznaną PChN często wskazana jest modyfikacja dawki przyjmowanych leków zależnie od wskaźnika klirensu kreatyniny ^[13,14]. 

Diagnostyka

Utajony przebieg początkowych etapów PChN często jest przyczyną opóźnienia w diagnostyce tej choroby ^[1]. 

Także w bardziej zaawansowanych stadiach objawy mogą narastać stopniowo, wywołując u pacjentów pewnego rodzaju tolerancję. Diagnostyka PChN jest dodatkowo utrudniona w czasach pandemii Covid-19, gdy część pacjentów wciąż jest niechętna do wizyt stacjonarnych, a porady infekcyjne zajmują dużą część naszego czasu pracy. 

Podstawę postępowania w gabinecie lekarza rodzinnego stanowi szczegółowy wywiad z uwzględnieniem występowania chorób nerek w rodzinie, niepokojących objawów u pacjenta, towarzyszących schorzeń oraz badanie fizykalne obejmujące pomiary ciśnienia tętniczego oraz ocenę wzrostu i masy ciała służące wyliczeniu wskaźnika BMI ^[15]. 

Decydującą rolę diagnostyczną pełnią badania laboratoryjne. Pierwszym badaniem, które jest dostępne i stosunkowo tanie, a jednocześnie wartościowe w rozpoznaniu PChN jest oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy. Na podstawie tego parametru następuje oszacowanie GFR. W codziennej praktyce wystarczająca jest ocena szacowanego klirensu przesączania kłębuszkowego (eGFR) na podstawie jednego z wielu używanych wzorów matematycznych, z których najczęściej wykorzystywanymi są wzory MDRD, Cockrofta-Gaulta czy w populacji dziecięcej wzór Schwartza. 

Polskie Towarzystwo Nefrologiczne oraz Konsultant Krajowy w Dziedzinie Nefrologii zalecają do powszechnego użytku u osób dorosłych skrócony wzór MDRD ^[1]. 

Szczególną ostrożność trzeba zachować w sytuacjach szczególnych, które ograniczają przydatność powyższych wzorów do oceny eGFR. Są to: 

• ciąża 
• podeszły wiek 
• specyficzna dieta 
• nietypowa masa mięśniowa 
• nasilone zaawansowanie procesu chorobowego nerek ^[16]. 

Poza oszacowaniem eGFR, które pozwala rozpoznać u pacjenta PChN w wyższym stadium, ważnym wczesnym wskaźnikiem dysfunkcji nerek jest albuminuria. Wydaje się to parametr szczególnie użyteczny u pacjentów w pierwszym stadium choroby, gdy funkcja filtracyjna nerek wciąż jest prawidłowa lub dochodzi do hiperfiltracji. Oznaczenie albuminurii w moczu jest możliwe na podstawie dostępnych testów paskowych lub w odniesieniu do poziomu kreatyniny w moczu poprzez wskaźnik ACR ^[3]. Albuminuria jest najwcześniej pojawiającym się wskaźnikiem uszkodzenia nerek i jej rola w diagnostyce jest wciąż niedoceniana. Nie należy ona także do koszyka świadczeń refundowanych i w razie potrzeby kontroli tego parametru przez lekarza rodzinnego musi się to odbyć na koszt pacjenta. Badania epidemiologiczne w Polsce wykazują albuminurię u ponad 15% przebadanych osób – są to osoby szczególnie narażone na rozwój PChN w przyszłości ^[17]. 

W ostatnich latach cystatyna C wskazywana jest jako wartościowy, niezależny od masy mięśniowej wskaźnik funkcji wydzielniczej nerek. Ze względu jednak na szereg innych czynników wpływających na jej poziom jak wiek, wzrost, masa ciała czy płeć nie jest to wskaźnik idealny i użyteczny w codziennej praktyce lekarza rodzinnego. 

Uzupełnieniem diagnostyki jest także badanie ultrasonograficzne ^[1]. 

Stwierdza się wiele korzyści, wynikających z odpowiednio wczesnego skierowania pacjenta z przewlekłą chorobą nerek do specjalisty nefrologa. Są to miedzy innymi możliwość rozpoznania przyczyny rozwijającej się choroby (biopsja nerki) i jej leczenie, dobór odpowiedniej diety, lepsza edukacja pacjenta, możliwość optymalizacji i indywidualizacji ewentualnego leczenia nerkozastępczego, mniejsze ryzyko powikłań i mniejsze ryzyko zgonu ^[15,18]. 

Wiele badań naukowych wskazuje, że im szybciej wykryjemy PChN tym lepsze jest rokowanie – lekarze POZ z racji częstych spotkań z pacjentem pełnią ważną rolę w tym procesie ^[2,19]. 

Podsumowanie

PChN jest chorobą cywilizacyjną, która występuje coraz powszechniej z powodu starzenia się populacji i rozpowszechnienia czynników ryzyka. Rola lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w procesie diagnostyczno-terapeutycznym tej choroby jest bardzo istotna i opiera się nie tylko na szybkiej i trafnej diagnozie, ale także na właściwym pokierowaniu pacjenta do specjalisty, odpowiedniej kontroli i nadzorowaniu procesu leczniczego. 

Proste narzędzie diagnostyczne jakim jest oznaczanie poziomu kreatyniny w surowicy i szacowanie GFR pełni w procesie rozpoznawania PChN kluczową rolę. Warto pamiętać też o oznaczaniu albuminurii w próbce moczu, jako jednego z najwcześniejszych wskaźników PChN.

Opracowała lek. Alicja Jazienicka-Kiełb, konsultacja merytoryczna prof. dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas  

Piśmiennictwo:

1. Król E., Rutkowski B. Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Gdańsku. Przewlekła choroba nerek — klasyfikacja, epidemiologia i diagnostyka. Forum Nefrologiczne 2008, tom 1, nr 1, 1–6. Via Medica 

2. Locatelli F., Del Vecchio L. i wsp. The importance of early detection of chronic kidney disease. Nephrol. Dial. Transplant. 2002; 17 (supl. 7): 2–7 

3. Fraser, Simon Ds., Blakeman T. Chronic kidney disease: identification and management in primary care. Pragmatic and observational research vol. 7 21-32. 17 Aug. 2016, doi:10.2147/POR.S97310 

4. Cueto-Manzano AM, Cortés-Sanabria L, i wsp. Role of the primary care physician in diagnosis and treatment of early renal damage. Ethn Dis. 2009 Spring;19(1 Suppl 1):S1-68-72.   

5. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)  

6. Andrew S. Levey, Kai-Uwe Eckardt i wsp. Definition and classification of chronić kidney disease: Improving Global Outcomes. New Initiative, Volume 67, Issue 6 

7. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, Volume 3, Issue 1, January 2013 

8. Rutkowski B. Przewlekła choroba nerek – dziesięć lat w teorii i praktyce. Forum Nefrologiczne 2013;6(1):63-70.  

9. Renke, M., Parszuto, J., Rybacki, M., Wołyniec, W., Rutkowski, P., Rutkowski, B. ... Dębska-Ślizień, A. (2018). Chronic kidney disease – The relevant information for an occupational physician. Medycyna Pracy, 69(1), 67-75. https://doi.org/10.13075/mp.5893.00624 

10. Rutkowski B., Król E.: Epidemiology of chronic kidney disease in Central and Eastern Europe. Blood Purif. 2008;26:381–385, https://doi.org/10.1159/000137275 

11. Kokoszka-Paszkot J., Paszkot M. Cukrzycowa choroba nerek w wieku podeszłym. Geriatria 2009; 3; 214-218 

12. Praca zbiorowa pod redakcją prof. dr. hab. n. med. Ryszarda Gellerta; Opieka koordynowana nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek. Grudzień 2018.  

13. Dzierżanowska-Fangrat K. Przewodnik antybiotykoterapii. Wydawnictwo α-medica press, 2021. 

14. Patel JB, Sapra A. Nephrotoxic Medications. [Updated 2021 Sep 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan 

15. Panasiuk-Kamińska K, Zubilewicz R i wsp. Role of family physician in patient with chronic kidney disease care Forum Medycyny Rodzinnej, Tom 10, Nr 4 (2016). 

16. Andrzej Więcek, Teresa Nieszporek, Choroby nerek - kompendium, PZWL Warszawa 2019, wyd 1 

17. Król E., Czarniak P., Rutkowski B.: Nadciśnienie tętnicze a przewlekła choroba nerek: wyniki Programu Wczesnego Wykrywania Chorób Nerek w  Polsce  (PolNef). Nadciśn. Tętn. 2007;11:114–122 

18. Kokot F., Franek E. Niedokrwistość u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek przed rozpoczęciem leczenia nerkozastępczego. Medical Press, Wrocław 2003; 17–18. 

19. Wauters J.P., Lameire N., i wsp. Why patients with progressing kidney disease are referred late to the nephrologist: on causes and proposals for improvement. Nephrol. Dial. Transplant. 2005; 20: 490–496.