Borelioza - diagnostyka kliniczna i serologiczna. Aktualne zasady postępowania w POZ

Epidemiologia

W Polsce za najbardziej narażone tereny zakażenia boreliozą uważa się tereny wschodniej części kraju szczególnie województwo podlaskie, gdzie zapadalność w 2019 r. wyniosła 107,7/100 tys. osób. Rokrocznie na boreliozę zapada ok. 20 tys. Polaków, z czego średnio 10% przypadków podlega hospitalizacji. Najwięcej przypadków boreliozy obserwuje się w III kwartale roku.  

Jakie są szanse na zarażenie się boreliozą?

Uważa się, że ryzyko zachorowania na boreliozę po jednorazowym ukłuciu przez kleszcza wynosi około 2% i wzrasta do 5,2% w przypadku kleszczy przebywających w skórze minimum 4 dni. Należy pamiętać, że do rozpoznania boreliozy nie jest konieczne stwierdzenie ukąszenia przez kleszcza w badaniu przedmiotowym i podmiotowym. 

Jednym z problemów współczesnej medycyny jest nadrozpoznawalność boreliozy, stała się ona chorobą medialna i leczoną przewlekle, czasem latami, mimo że prawidłowe leczenie boreliozy zazwyczaj trwa tylko 3 tygodnie. 

Boreliozę możemy rozpoznać z pomocą kilku ścieżek diagnostycznych. W przypadku objawów skórnych wyróżniamy 3 postacie choroby są to: rumień wędrujący, chłoniak limfocytowy skóry oraz przewlekłe zanikowe zapalenie skóry.  

Rozpoznanie przy wystąpieniu rumienia wędrującego (EM): 

• Opiera się tylko na obrazie klinicznym – jest to objaw patognomoniczny, czyli taki, który jest swoisty dla danej choroby i występuje tylko w jednym przypadku. Nie jest konieczne stwierdzenie innych objawów (w tym objawów ogólnych lub nieprawidłowych wyników badań serologicznych) celem rozpoznania boreliozy i wdrożenia leczenia przyczynowego. 
• Jest to zmiana pojawiająca się najczęściej między 3 a 30 dniem od ukąszenia kleszcza i powstaje u 30 – 60% zakażonych. Obserwowano pojawienie się EM nawet do 3 miesięcy. 
• Występuje najczęściej w formie plamy lub grudki z centralnym przejaśnieniem o średnicy najczęściej przekraczającej 5 cm. Wielkość poniżej 5 cm może przemawiać przeciwko rozpoznaniu – wtedy należy obserwować rozwój zmiany. 
• Należy pamiętać o postaciach nietypowych EM – o nieregularnym kształcie, bez centralnego przejaśnienia występujących, np. w okolicy podkolanowej – wtedy za rozpoznaniem boreliozy powinna przemawiać średnica oraz tendencja zmiany do zwiększania się. 
• W przypadku wdrożenia prawidłowego leczenia rumień wędrujący nie znika od razu, najczęściej zanika ok. 4 tyg. od rozpoczęcia leczenia, czas ten może się wydłużyć nawet do 12 tygodni. 

W przypadku wystąpienia chłoniaka limfocytowego skóry (BL) do postawienia diagnozy wymagane jest wykazanie obecności przeciwciał przeciw Borrelia burgdorferi klasy IgM lub igG w surowicy. 

Cechy charakterystyczne chłoniaka limfocytowego skóry: 

• Występuje jako pojedynczy, niebolesny guzek o barwie sinoczerwonawej najczęściej w okolicy ucha (płatek lub małżowina), moszny lub brodawki sutkowej. 
• Częściej występuje u dzieci niż u dorosłych. 
• Zmiana ustępuje najczęściej po 4 tyg. od rozpoczętego leczenia. 

W przypadku obecności przewlekłego zanikowego zapalenia skóry (ACA) do postawienia pewnego rozpoznania choroby również konieczne jest stwierdzenie przeciwciał przeciwko Borreli w surowicy. 

Charakterystyka ACA: 

• Jest to postać przewlekła boreliozy ujawniająca się najwcześniej po kilku latach, zazwyczaj po 10. 
• Występuje w postaci sinoczerwonych zmian najczęściej na dystalnych częściach kończyn. Najpierw przebiega w formie obrzęku następnie w formie zanikowej. 
• "Objaw błękitnego palca" – występowania ACA jako zasinienie i obrzęk jednego palca stopy lub ręki. 

W przypadku form uogólnionych boreliozy – neuroborelioza, borelioza serca lub postaci stawowej każdorazowo wymagane jest stwierdzenie przeciwciał w surowicy. Z perspektywy lekarza POZ istotnym przebiegiem choroby jest zapalenie stawów, dwie pozostałe postacie kliniczne powinny być diagnozowane z wykorzystaniem oddziałów szpitalnych. 

Czym charakteryzuje się zapalenie stawów (LA) w przebiegu boreliozy? 

• Występowanie zarówno we wczesnych fazach choroby jak i w stadiach późnych. 
• Występowanie u około 10-15% zakażonych. 
• Dolegliwości najczęściej dotyczą dużych stawów, zwłaszcza kolanowych, trochę rzadziej zajęte są stawy ramienno-barkowe, łokciowe, nadgarstkowe. Bardzo rzadko proces zapalny dotyczy stawów skroniowo-żuchwowych i drobnych stawów rąk. 
• Epizod ostrego zapalenia stawów charakteryzuje się bolesnym obrzękiem, zaczerwienieniem, uciepleniem, najczęściej dotyczy asymetrycznych pojedynczych dużych stawów, utrzymujący się do kilku tygodni. 

Jak prawidłowo przeprowadzać i interpretować badania serologiczne w kierunku boreliozy?

U pacjentów z niespecyficznymi objawami, takimi jak przewlekłe stany podgorączkowe, wędrujące bóle mięśni lub bóle stawowe powinniśmy przeprowadzić diagnostykę różnicową z uwzględnieniem boreliozy. 

Badania serologiczne oparte są na odpowiedzi humoralnej organizmu człowieka na krętka Borreli obecnego w jego organizmie. Rekomendowany protokół diagnostyczny jest oparty na dwóch etapach. W pierwszym etapie powinniśmy wykazać obecność swoistych przeciwciał igM lub igG metodą immunoenzymatyczną (test ELISA). 

Drugim etapem, wykonywanym tylko u pacjentów z dodatnimi przeciwciałami za pomocą testu ELISA lub w przypadku wyników nie rozstrzygających jest oznaczenie przeciwciał metodą Western Blot. Testy te wzajemnie się uzupełniają, dlatego też nigdy nie powinniśmy wykonywać testu metodą Western Blot przed testem Elisa.  

Przeciwciała igM powstają już po 2-4 tygodni od kontaktu organizmu z czynnikiem chorobotwórczym i utrzymują się zazwyczaj do pół roku, jednak w nielicznych przypadkach ich obecność może być wykazywana przez kilka lat. W przypadku przeciwciał klasy igG czas do ich wytworzenia jest zazwyczaj dłuższy, minimalny okres to miesiąc, a utrzymują się przez lata, czasem dożywotnio. 

Należy pamiętać że skuteczne leczenie nie wpływa znacząco na obecność przeciwciał, które utrzymują się mimo wyleczenia choroby. 

Algorytm diagnostyczny – dla każdej postaci klinicznej oprócz rumienia wędrującego

1. Pierwszym krokiem jest wykonanie testu metodą ELISA dla przeciwciał w klasie igG oraz igM przeciwko B. burgdorferi. 
2. W przypadku wyniku dodatniego kolejnym krokiem jest wykonanie testu potwierdzenie – metodą Western Blot polegającym na identyfikacji obecności przeciwciał przeciwko kilkunastu wzorcowym antygenom obecnych na krętkach kiły. O wyniku dodatnim możemy mówić przy obecności ponad 3 wybarwionych prążków. 
3. Uzyskanie wyniku dodatniego metodą ELISA oraz Western Blot przy występowaniu objawów upoważnia nas do rozpoznania i wdrożenia leczenia boreliozy. 

W przypadku wystąpienia wyniku negatywnego testu metodą ELISA dopuszcza się powtórzenie testu w okresie 3-4 tygodni w przypadku dalszego występowania objawów. 

Podsumowanie

Nigdy nie należy interpretować i oceniać badań serologicznych bez danych klinicznych. Wykazanie dodatnich testów serologicznych bez występowania objawów boreliozy nie może być podstawą rozpoznania choroby. Obecność przeciwciał może być wykazywana po infekcji przez bardzo długi okres czasu i nie wykonuje się przeciwciał kontrolnych celem określenia skuteczności leczenia. Niestety, badania serologiczne nie są w stanie rozróżnić aktywnego zakażenia od przebytego, dlatego tak ważne są dane kliniczne pacjenta.

Opracował lek. Alan Żak, konsultacja merytoryczna prof. dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas