Skala CHA₂DS₂-VA - ocena ryzyka zakrzepowo-zatorowego (migotanie przedsionków)

Skala CHA₂DS₂-VA

To skala używana w celu oceny ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków.

CHA₂DS₂-VA jest nową skalą – wprowadzoną w 2024 roku w Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego – w której z czynników ryzyka usunięto płeć (ang. sex category, Sc). Stworzona została w celu uproszczenia kwalifikacji pacjentów do leczenia przeciwkrzepliwego.

Jakie są składowe skali CHA₂DS₂VA?

C - Chronic heart failure/LV dysfunction

niewydolność serca kliniczna HF lub obiektywny dowód dysfunkcji lewej komory

Objawy i inne oznaki niewydolności serca (bez względu na frakcję wyrzutową lewej komory, obejmujące zatem HFpEF, HFmrEF i HFrEF) lub obecność bezobjawowej dysfunkcji lewej komory z frakcją wyrzutową (LVEF, ang. left ventricular ejection fraction) ≤40%.

H - Hypertension

nadciśnienie tętnicze lub leczenie hipotensyjne

Definiowane jako wartości ciśnienia tętniczego krwi w spoczynku >140/90 mmHg przy co najmniej dwóch pomiarach lub stosowanie leczenia hipotensyjnego.

Optymalnym celem wartości ciśnienia tętniczego krwi, związanym z najniższym ryzykiem poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (ang. MACE, major cardiovascular events), jest 120–129/70–79 mmHg (lub utrzymanie ciśnienia na możliwie najniższym bezpiecznym poziomie – ang. "as low as reasonably achievable").

A - Age

wiek ≥75 lat

Wiek jest niezależnym determinantem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu.

Ryzyko związane z wiekiem jest ciągłe, ale ze względu na prostotę i wygodę 1 pkt jest przyznawany za wiek w przedziale 65–74 lata (patrz poniżej), a 2 pkt za wiek ≥75 lat.

D - Diabetes mellitus

cukrzyca - leczenie doustnymi lekami hipoglikemizującymi i/lub insuliną

Cukrzyca jest powszechnie uznawana za istotny czynnik ryzyka udaru mózgu. Ostatnie badania wykazały, że ryzyko udaru jest powiązane z czasem trwania choroby – im dłużej pacjent cierpi na cukrzycę, tym wyższe ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych, a także z obecnością cukrzycowych uszkodzeń narządów docelowych, takich jak retinopatia. Zarówno cukrzyca typu 1, jak i typu 2 są związane z podobnym poziomem ryzyka zakrzepowo-zatorowego w przypadku migotania przedsionków (AF). Jednakże, u pacjentów poniżej 65. roku życia, ryzyko to może być nieco wyższe u osób z cukrzycą typu 2 w porównaniu do pacjentów z cukrzycą typu 1.

S - Stroke

przebyty udar mózgu, TIA lub incydent zakrzepowo‑zatorowy

Przebyty udar mózgu, zatorowość systemowa lub TIA wiążą się ze szczególnie dużym ryzykiem udaru niedokrwiennego mózgu, dlatego przydzielono im 2 punkty.

Pomimo wykluczenia z RCT, chorzy z AF i ICH (w tym z udarem krwotocznym) są obarczeni bardzo dużym ryzykiem kolejnego udaru niedokrwiennego mózgu, a badania obserwacyjne sugerują, że ta grupa pacjentów odnosi korzyści ze stosowania OAC.

V - Vascular disease

istotna angiograficznie CAD, przebyty zawał serca, PAD lub blaszka miażdżycowa aorty

Choroba wieńcowa (CAD, ang. coronary artery disease), w tym wcześniejszy zawał serca, dławica piersiowa, wywiad rewaskularyzacji wieńcowej oraz choroba wieńcowa udokumentowana w angiografii lub badaniach obrazowych serca.

Istotna angiograficznie CAD jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów z AF (skorygowany współczynnik zapadalności 1,29; 95% CI 1,08–1,53).

LUB

Choroba obwodowych naczyń krwionośnych (PAD, ang. peripheral artery disease), w tym chromanie przestankowe, wcześniejsza rewaskularyzacja na skutek choroby naczyń obwodowych, interwencje przezskórne lub chirurgiczne na aorcie brzusznej oraz obecność złożonej blaszki miażdżycowej w badaniach obrazowych (złożona blaszka zdefiniowana cechami takimi jak ruchomość, owrzodzenie, czy grubość ≥4 mm).

Obecność złożonej blaszki miażdżycowej w aorcie zstępującej, będącej wskaźnikiem istotnej choroby naczyniowej, jest również silnym predyktorem udaru niedokrwiennego mózgu.

A - Age

wiek 65–74 lata

1 punkt przyznawany za wiek w zakresie 65-74 lata (patrz powyżej).

Skróty: AF – migotanie przedsionków, BP – ciśnienie tętnicze, CAD – choroba wieńcowa, CHA2DS2‑VA – skala obejmująca zastoinową niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek ≥75 lat, cukrzycę, udar mózgu, chorobę naczyń, wiek 65–74 lata, płeć (żeńską), EF – frakcja wyrzutowa, HCM – kardiomiopatia przerostowa, HF – niewydolność serca, HFpEF – niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową, HFrEF – niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową, ICH – krwawienie wewnątrzczaszkowe, LV – lewa komora, LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory, OAC – doustny lek przeciwkrzepliwy / doustne leczenie przeciwkrzepliwe, PAD – choroba tętnic obwodowych, RCT – badanie kliniczne z randomizacją, TIA – przejściowy atak niedokrwienny

Jak postępować po wyliczeniu punktów w skali CHA₂DS₂VA?

Należy podkreślić, że jeśli występują wskazania, leczenie przeciwkrzepliwe powinno być włączone niezależnie od postaci AF (napadowe/przetrwałe/długotrwale przetrwałe/utrwalone).

Wybrana strategia kontroli objawów (kontrola częstotliwości rytmu/ kontrola rytmu serca) nie powinna wpływać na decyzję dotyczącą długoterminowego stosowania OAC.

Pamiętajmy, że:

Zalecenie	Klasa wskazań	Poziom dowodów
W zapobieganiu udarom mózgu u pacjentów z AF kwalifikujących się do OAC zaleca się stosowanie NOAC zamiast VKA (z wyłączeniem pacjentów z mechanicznymi zastawkami serca lub umiarkowanym do ciężkiego zwężeniem zastawki mitralnej).	I	A
Zaleca się, aby wynik CHA₂DS₂-VA równy 2 lub wyższy był wskaźnikiem podwyższonego ryzyka zakrzepowo-zatorowego przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu OAC.	I	C
Wynik w skali CHA₂DS₂-VA równy 1 powinien być uznany za wskaźnik podwyższonego ryzyka zakrzepowo-zatorowego przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu OAC.	IIa	C
Terapia OAC może być rozważona u pacjentów z bezobjawowym, wykrytym za pomocą urządzeń subklinicznym AF oraz podwyższonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, w celu zapobiegania udarowi niedokrwiennemu i zakrzepowo-zatorowym powikłaniom, z wyłączeniem pacjentów o wysokim ryzyku krwawienia.	IIb	B
Zaleca się ponowną okresową ocenę ryzyka udaru mózgu i krwawienia w celu aktualizacji decyzji dotyczących leczenia (np. rozpoczęcie OAC u pacjentów, którzy nie są już w grupie małego ryzyka udaru) i wpływania na potencjalnie modyfikowalne czynniki ryzyka krwawienia.	I	B
W przypadku stosowania VKA zaleca się docelowy INR 2,0–3,0 z indywidualnym TTR (ang. time in therapeutic range) ≥70%.	I	B
Utrzymanie TTR > 70% powinno być brane pod uwagę u pacjentów przyjmujących VKA, aby zapewnić bezpieczeństwo i skuteczność, z regularnymi kontrolami INR oraz edukacją i poradnictwem skierowanymi do pacjentów.	IIa	A
Zaleca się przejście na NOAC u pacjentów, którzy nie byli w stanie utrzymać odpowiedniego TTR podczas stosowania VKA (TTR <70%), aby zapobiec powikłaniom zakrzepowym i krwotokowi wewnątrzczaszkowemu.	I	B
Utrzymanie leczenia VKA zamiast przejścia na NOAC może być rozważone u pacjentów w wieku ≥75 lat, którzy są w stabilnym stanie klinicznym na terapii VKA i przyjmują wiele leków, aby zapobiec nadmiernemu ryzyku krwawienia.	IIb	B
Izolowana terapia przeciwpłytkowa (monoterapia lub kwas acetylosalicylowy w skojarzeniu z klopidogrelem) nie jest zalecana w zapobieganiu udarom mózgu w AF.	III	A
Stosowanie NOAC w zmniejszonej dawce nie jest zalecane (chyba że pacjenci spełniają specyficzne kryteria dla zredukowanych dawek konkretnych NOAC), aby zapobiegać możliwym do uniknięcia zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym.	III	B

Przykłady kalkulacji wyniku CHA₂DS₂Va

Pacjent 1

Kobieta (63 lata) ze świeżo rozpoznanym migotaniem przedsionków:, 0 punktów za wiek
Bez niewydolności serca
Bez choroby wieńcowej
Bez wywiadu udarów mózgu
HR: 105/min
Od 5 lat leczy się na cukrzycę: 1 pkt.
Ciśnienie: 113/78 mmHg bez farmakoterapii: 0 pkt.
Suma: 1 pkt. => OAC należy rozważyć w zapobieganiu udarom mózgu

Pacjent 2

Mężczyzna (47-lat): 0 pkt. za wiek
Zgłasza duszność
Z wywiadem udaru mózgu w 2019 roku: 2 pkt.
Nie leczy się na cukrzycę: 0 pkt.
Ciśnienie tętnicze krwi: 149/99 mmHg (leczenie NT):1 pkt.
Suma: 3 pkt: OAC jest zalecane w celu zapobiegania udarowi mózgu

Kiedy nie należy stosować skali CHA₂DS₂-VA?

U pacjentów ze umiarkowaną/ciężką stenozą mitralną oraz z zastawkami mechanicznymi. To są pacjenci, którzy bez wyliczania CHA₂DS₂Va wymagają leczenia antagonistami witaminy K.

Na podstawie:

Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, De Potter TJR, Dwight J, Guasti L, Hanke T, Jaarsma T, Lettino M, Løchen ML, Lumbers RT, Maesen B, Mølgaard I, Rosano GMC, Sanders P, Schnabel RB, Suwalski P, Svennberg E, Tamargo J, Tica O, Traykov V, Tzeis S, Kotecha D; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3314-3414. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176. PMID: 39210723.
Lip GYH, Teppo K, Nielsen PB. CHA₂DS₂-VASc or a non-sex score (CHA₂DS₂-VA) for stroke risk prediction in atrial fibrillation: contemporary insights and clinical implications. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3718-3720. doi: 10.1093/eurheartj/ehae540. PMID: 39217500.

7 zmiennych kategorycznych(tak/nie); 1 zmienna kategoryczna (<64/65/75)

Niewydolność serca lub umiarkowane do ciężkiego upośledzenie funkcji skurczowej LV (np. LVEF ≤ 40%) – tak (1pkt)/nie (0pkt)
Nadciśnienie tętnicze – tak (1pkt)/nie (0pkt)
Wiek – <65 lat (0pkt)/ 65-74 lat (1pkt)/ ≥75 lat (2pkt)
Cukrzyca – tak (1pkt)/nie (0pkt)
Udar mózgu/TIA w przeszłości lub incydent zakrzepowo-zatorowy – tak (2pkt)/nie (0pkt)
Choroba naczyń tętniczych
(przebyty zawał serca, miażdżyca naczyń obwodowych, blaszka miażdżycowa w aorcie.) – tak (1pkt)/nie (0pkt)

Wynik w skali CHA₂DS₂-VA a ryzyko udaru mózgu w ciągu roku (na podstawie: Teppo K, Lip GYH, Airaksinen KEJ, Halminen O, Haukka J, Putaala J, Mustonen P, Linna M, Hartikainen J, Lehto M. Comparing CHA₂DS₂-VA and CHA₂DS₂-VASc scores for stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation: a temporal trends analysis from the retrospective Finnish AntiCoagulation in Atrial Fibrillation (FinACAF) cohort. Lancet Reg Health Eur. 2024 Jun 10;43:100967. doi: 10.1016/j.lanepe.2024.100967. PMID: 39171253; PMCID: PMC11337097.):

0 punktów – 0,5% ryzyko udaru w ciągu roku
1 punkt - 1,5% ryzyko udaru w ciągu roku
2 punkty - 2,9% ryzyko udaru w ciągu roku
3 punkty - 5,1% ryzyko udaru w ciągu roku
4 punkty - 7,3% ryzyko udaru w ciągu roku
5 punktów – 11,2% ryzyko udaru w ciągu roku
6 punktów – 15,5% ryzyko udaru w ciągu roku
7 punktów – 14,7% ryzyko udaru w ciągu roku
8 punktów – 19,5% ryzyko udaru w ciągu roku

Wróć do listy Przejdź dalej