Pacjent geriatryczny w praktyce lekarza POZ

Specyfika pacjenta geriatrycznego

Trudności na jakie możemy trafić podczas opieki nad pacjentem geriatrycznym jest wiele. Jednym z podstawowych problemów mogą być problemy komunikacyjne. Jest to wypadkowa wielu czynników, do których należą m.in: przebyte choroby - szczególnie udary, choroby psychiczne, zażywane leki lub otępienie. Problemy komunikacyjne mogą być dopiero wierzchołkiem góry lodowej prowadzącej do kolejnych trudności w prawidłowym zidentyfikowaniu problemów i ustaleniu odpowiednich priorytetów w opiece długoterminowej. 

W opiece nad pacjentem geriatrycznym bardzo ważnym aspektem jest sfera psychologiczna seniora. Szacuje się, że aż 15% pacjentów powyżej 65 roku życia cierpi na depresję. Jednymi z częstszych czynników rozwoju depresji są:

• syndrom ‘opuszczonego gniazda’,
• samotność,
• choroby przewlekłe (ich mnogość i nieuleczalność),
• choroby nowotworowe,
• otępienie,
• ograniczenie sprawności ruchowej.

Specyfika pacjenta geriatrycznego jest odmienna, dlatego też objawy rozwijających się chorób mogą przebiegać skrycie. Pojawiające się problemy z pamięcią, koncentracją, zmniejszenie chęci do aktywności fizycznej lub spowolnienie psychoruchowe mogą być objawami między innymi rozwijającej się depresji lub otępienia. Ogromne znaczenie w profilaktyce depresji ma profilaktyka chorób somatycznych i ich powikłań.

Problem wielochorobowości jest jednym z większych wyzwań współczesnej opieki geriatrycznej. Ze względu na starzenie się społeczeństwa i rozwój medycyny wpływający na wydłużenie życia przybywa pacjentów z coraz większą ilością chorób cywilizacyjnych. Profilaktyka w populacji seniorów powinna mieć ważne miejsce w codziennej opiece.

Indywidualne działania prewencyjne powinny być skupione na takich kierunkach jak:

• zapobieganie powikłaniom już istniejących schorzeń takich jak: cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca,
• kontrola nad prawidłowym odżywianiem pacjenta,
• zapobieganie upadkom oraz aktywizacja ruchowa,
• zapobieganie niedoborom witaminowym, 
• prewencja osteoporozy,
• wczesne wykrywanie infekcji,
• prewencja odleżyn,
• aktywizacja umysłowa.

Wielkie problemy geriatryczne

Wielkimi problemami geriatrycznymi nazywamy zbiór dolegliwości charakterystycznych dla osób w podeszłym wieku, które ze względu na to, że nie są często konkretnymi jednostkami chorobowymi bywają zaniedbywane i bagatelizowane.

Należą do nich:

• upadki i zaburzenia równowagi,
• nietrzymanie moczu i stolca,
• zespół osłabienia,
• zaburzenia otępienne,
• geriatryczny zespół jatrogenny,
• zaburzenia wzroku i słuchu.

Od 10 do 25% upadków u seniora kończy się poważnym urazem, który może wymagać hospitalizacji. Generują one mechanizm tzw. „błędnego koła”. Pojedynczy upadek powoduje, że pacjent w wyniku lęku przed kolejnym upadkiem traci wiarę w siebie, co prowadzi do zmniejszenia aktywności i obniżenia jego sprawności ruchowej, czego konsekwencją jest większa predyspozycja do kolejnych upadków. Ich najczęstszą przyczyną są zawroty głowy, zaburzenia chodu i równowagi, osteoporoza, otępienie oraz nagłe spadki ciśnienia w nocy.

Nietrzymanie moczu i stolca jest wstydliwym problemem występującym powszechnie u mężczyzn i kobiet po 70. roku życia – nawet do 70% pacjentów DPS zmaga się z tym problemem. Do najczęstszych przyczyn należą stany delirium, infekcje dróg moczowych, atroficzne zapalenia cewki moczowej i/lub pochwy, leki, zaburzenia psychiczne, ograniczona mobilność lub kałowe zatkanie odbytnicy.

Do najczęstszych leków sprzyjających nietrzymaniu moczu należą: 

• α – mimetyki – zwiększają napięcie mięśni gładkich cewki,
• α – blokery – powodują wysiłkowe nietrzymanie (głównie u kobiet),
• inhibitory konwertazy angiotensyny – powodując kaszel nasilają nietrzymanie moczu
• blokery kanałów wapniowych – powodują zaleganie moczu, zaparcia, obrzęki, poliurie i nietrzymanie moczu nocne,
• diuretyki oraz metyloksantyny – zwiększają objętość wydalanego moczu,
• opioidy – sprzyjają retencji moczu oraz zaparciom,
• leki uspokajające, nasenne lub antyhistaminowe – nasilają działanie antycholinergiczne.

Problem ten jest bardzo wstydliwy, nie więcej niż połowa osób starszych zgłasza go lekarzowi, a tylko ok. 33% rozpoczyna diagnostykę i leczenie. 

Co dziesiąta osoba w populacji powyżej 65. roku życia cierpi na zespół słabości. Do jego rozpoznania niezbędne jest spełnienie minimum 3 z 5 podanych poniżej kryteriów.

1. Niezamierzony spadek wagi ciała, min. 4.5 kg w przeciągu roku.
2. Osłabienie siły mięśniowej.
3. Skargi na wyczerpanie, zmęczenie.
4. Spowolnienie szybkości chodu.
5. Niska aktywność fizyczna.

Zespół słabości głównie odnosi się do występowania sarkopenii i utraty masy mięśniowej, która przyśpiesza proces starzenia. Ponownie mamy do czynienia z tzw. „błędnym kołem”, w wyniku którego pacjent, ze względu na spadek siły zmniejsza swoją aktywność i w następstwie deregulacji hormonalnej, która sprzyja sarkopenii dochodzi do kolejnych upadków, osłabienia i jeszcze większego spadku aktywności fizycznej. 

Znajomość wielkich problemów geriatrycznych pomaga identyfikować problemy i odpowiednio wcześnie wdrożyć działania prewencyjne u seniorów, które zapobiegają ich długotrwałym konsekwencjom.

Farmakoterapia u pacjenta geriatrycznego

W populacji seniorów należy szczególną uwagę zwrócić na stosowane leki. Pacjent geriatryczny leczy się często równocześnie u wielu specjalistów i nie zawsze jest w stanie trafnie określić wszystkie przyjmowane przez siebie leki. Na barkach lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub specjalisty geriatry spoczywa odpowiedzialność za uniknięcie zbędnej polifarmakoterapii. Pacjent geriatryczny powinien przyjmować tylko te leki, które rzeczywiście musi. Uniknięcie polipragmazji jest często zapominanym aspektem. Ryzyko wystąpienia niepożądanych interakcji lekowych u pacjentów przyjmujących minimum 8 leków wynosi 100% - co oznacza, że każdy pacjent będzie miał działania niepożądane w związku z taką terapią.

Najczęstszymi zagrożeniami u osób starszych związanymi z inną farmakodynamiką leków są:

• zaburzenia rytmu serca, czynności przewodu pokarmowego lub OUN w przypadku stosowania glikozydów nasercowych,
• zaburzenia elektrolitowe w wyniku stosowania diuretyków,
• zwiększone ryzyko krwawień z powodu nasilonego działania leków przeciwkrzepliwych,
• zwiększone ryzyko hipoglikemii podczas stosowania standardowych dawek leków przeciwcukrzycowych (w szczególności pochodnych sulfonylomocznika).

Leczenie u osób starszych należy rozpoczynać od najmniejszych skutecznych dawek i zwiększać je w miarę potrzeby.

U pacjentów geriatrycznych należy zwracać szczególną uwagę na interakcje lekowe. Bardzo częste zażywanie leków OTC – głównie NLPZ w połączeniu w leczeniem przewlekłym może doprowadzić do wielu działań niepożądanych. 

Przykładowe interakcje lekowe szczególnie często występujące w populacji geriatrycznej:

1. Połączenie NLPZ z doustnymi glikokortykosteroidami, SSRI, SNRI lub lekami przeciwpłytkowymi zwiększa znacząco ryzyko krwawienia z układu pokarmowego i konieczne jest wdrożenia leczenia gastroprotekcyjnego.
2. Połączenie warfaryny lub acenokumarolu z niektórymi antybiotykami np. erytromycyną wpływa na wzrost INR co może doprowadzić do niekontrolowanych krwotoków.
3. Interakcja tzw. „potrójnej kaskady” – ARB/ACEI + diuretyk + NLPZ – zwiększa ryzyko niewydolności nerek – wskazane jest zastosowanie innego leczenia przeciwbólowego oraz zwiększenie ilości spożywanych płynów.
4. Połączenie klopidogrelu z omeprazolem lub esomeprazolem może niwelować efekt przeciwpłytkowy i doprowadzić do zawału lub udaru.
5. Połączenie tramadolu, szczególnie dawek > 200mg/dobę z SSRI lub NSRI grozi wystąpieniem zespołu długiego QT lub zespołu serotoninowego.
6. Połączenie leków hipotensyjnych z NLPZ może pogorszyć kontrole ciśnienia – znaczne wzrosty są obserwowane najczęściej od 7. dnia stosowania połączenia. W 2018r. interakcja taka wystąpiła nawet u 1,5mln pacjentów.

Znajomość powikłań potencjalnych interakcji z powodu zmienionej farmakokinetyki oraz farmakodynamiki leków zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych zastosowanego leczenia i poprawia bezpieczeństwo pacjenta.

Aktywność fizyczna

Regularna aktywność fizyczna korzystnie wpływa na przebieg chorób przewlekłych, głównie sercowo-naczyniowych, łagodzi dolegliwości bólowe związane z chorobami układu kostno-stawowego, a także zwiększa wrażliwość komórek na insulinę zapobiegając rozwojowi cukrzycy.

Osoby starsze powinny podejmować minimum 2,5 godziny aktywności fizycznej tygodniowo o umiarkowanej intensywności (ok. 60% maksymalnego tętna, gdzie HRmax= 220 - wiek), najlepiej taką formą, która sprawa im przyjemność. Powinna ona być równo rozłożona pomiędzy ćwiczenia aerobowe, siłowe, rozciągające oraz wspierające koordynację i równowagę. 

Przykładami ćwiczeń aerobowych, czyli wzmacniających wytrzymałość są spacery, nordic walking, jazda na rowerze lub taniec. Równoważnikiem dla ćwiczeń siłowych może być np. kopanie ziemi w ogródku lub wchodzenie po schodach. Ćwiczeniami kompleksowo wpływającymi na koordynacje ruchową zalecanymi dla seniorów są yoga lub gimnastyka przy muzyce.

Przeciwskazania do aktywności fizycznej występują bardzo rzadko, zalicza się do nich m.in: powiększającego się tętniaka aorty, komorowe zaburzenia rytmu indukowane wysiłkiem, znacznego stopnia zwężenie aorty, niekontrolowane ciśnienie tętnicze, niektóre choroby psychiczne lub ostre infekcje. 

Profilaktyka

Pacjentom należy proponować i zachęcać ich do udziału w ogólnopolskich oraz lokalnych akcjach profilaktycznych. Badania o których szczególnie należy pacjentów informować i rozpowszechniać to kolonoskopia, gastroskopia, mammografia u kobiet oraz badanie PSA u mężczyzn. Oprócz wyżej wymienionych badań należy u seniorów kontrolować regularnie wartości ciśnienia tętniczego oraz masę ciała. Coraz więcej polskich seniorów ma nadwagę lub otyłość i szacuje się że w najbliższych latach trend wzrostowy się utrzyma. Z drugiej strony, wielu seniorów źle się odżywia, z powodu braku apetytu, źle dobranej protezy lub problemów finansowych i cierpi na niedożywienie. Ważne, aby lekarz regularnie oceniał odżywienie pacjenta.

Podsumowanie

Należy pamiętać, że lekarz POZ jest często najważniejszym i jedynym lekarzem mogącym holistycznie spojrzeć na pacjenta geriatrycznego. Liczebność populacji seniorów w Polsce co roku będzie się zwiększać, a ich potrzeby zdrowotne są ogromnym wyzwaniem dla lekarzy podstawowych opieki zdrowotnej. Seniorzy to bardzo charakterystyczna grupa pacjentów z wieloma problemami medycznymi. Każdy trzeba traktować poważnie i do jednych z najważniejszych zadań lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej należy ich prawidłowa diagnoza, profilaktyka oraz zindywidualizowane podejście do każdego seniora.

Opracował lek. Alan Żak, konsultacja merytoryczna prof. dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas 

Bibliografia:

1. https://www.ejournals.eu/pliki/art/5133/

2. https://www.nik.gov.pl/plik/id,8319,vp,10379.pdf

3. https://www.akademiamedycyny.pl/wp-content/uploads/2016/05/201404_Geriatria_005.pdf

4. https://www.termedia.pl/Journal/-98/pdf-46071-10?filename=Narz%EF%BF%BDdzia%20geriatryczne.pdf

5. https://www.mp.pl/geriatria/wytyczne/287547,farmakoterapia-u-pacjentow-w-starszym-wieku

6. http://www.pnmedycznych.pl/wp-content/uploads/2014/09/pnm_2011_671_675.pdf

7. http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:0-lug2z7hi4J:cejsh.icm.edu.pl/cejsh/element/bwmeta1.element.desklight-b58b03b6-629e-4c33-8073-f9e102ec7458/c/32633.pdf+&cd=3&hl=pl&ct=clnk&gl=pl&client=opera-gx

8. https://gerontologia.org.pl/wp-content/uploads/2016/07/2014-2_Gerontologia_1.pdf

9. http://www.pnmedycznych.pl/wp-content/uploads/2014/09/pnm_2011_671_675.pdf

10. [Teunissen TAM, van Weel C, Lagro-Janssen AML. Urinary incontinence in community dwelling elderly: who are seeking help. Br J Gen Pract 2005; 55: 776-82; ; Dmoch-Gajzlerska E i Rabiej M, 2008

11. Raport NIK, Opieka medyczna nad osobami w wieku podeszłym, KZD-4101-003/2014 Nr ewid.2/2015/P/14/062/KZD

12. Kostka T. Aktywność fizyczna u osób w podeszłym wieku. W: Podolca P. (red). Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki. Kraków : Medycyna Praktyczna, 2010.