Nowe standardy oceny, monitorowania i leczenia bólu w POZ

Skala problemu

Rozporządzenie powstało w odpowiedzi na skalę problemu, jaki stanowi ból przewlekły. Szacuje się, że z jego powodu cierpi aż 27% Polaków. W populacji osób powyżej 65 r.ż. może być to nawet 55% [1]. Ból przewlekły często występuje pod postacią bólu pleców i szyi lub w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów, która dotyka ponad 15% osób w Polsce [2]. 

Jest to dolegliwość trudna do kontrolowania i mająca znaczące, bardzo negatywne konsekwencje dla jakości życia pacjentów. Szczególnie niebezpieczny jest wpływ bólu przewlekłego na zdrowie psychiczne. Dotyka on wielu aspektów życia, w tym zdolności do pracy, codziennych czynności, życia rodzinnego i towarzyskiego. Pacjenci z bólem przewlekłym często odczuwają zmęczenie i brak energii, co prowadzi do izolacji społecznej i depresji. Chorzy są również bardziej narażeni na dolegliwości takie jak lęk i zaburzenia snu. Powyższe problemy mogą z kolei prowadzić do jeszcze większego bólu i wydłużenia czasu leczenia [3].

Prawo do życia bez bólu

W Polsce od 2017 roku każdy pacjent, bez względu na to, czy jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, ma prawo do leczenia bólu. Zapis ten uzupełnił ustawę z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Wcześniejsze regulacje o prawie do leczenia bólu interpretowane były przede wszystkim pod kątem chorych znajdujących się w zaawansowanych okresach choroby, w ramach prawa do poszanowania godności oraz umierania w spokoju i godności (art. 20 ust. 2). Co ważne, prawo do leczenia bólu powinno być realizowane zarówno w opiece długoterminowej, jak i ambulatoryjnej - w tym w prywatnych gabinetach, w których udzielane są świadczenia pełnopłatne [4]. 

Jakie zmiany wprowadza rozporządzenie?

Rozporządzenie Ministra Zdrowia doprecyzowuje zasady oceny, monitorowania i leczenia bólu, który definiuje jako:

• ból stanowiący istotny problem kliniczny, czyli wymagający leczenia w opinii pacjenta i lekarza,
• ból przewlekły, który zwykle trwa dłużej niż 3 miesiące [5].

Nakłada również obowiązek odnotowywania w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta informacji o występowaniu dolegliwości bólowych i określa jednolity wzór karty oceny nasilenia bólu. Warto pamiętać, że systematyczne pomiary natężenia bólu to istotny element terapii, który powinien się odbywać przez cały okres leczenia. W rozporządzeniu określono również, kiedy pacjentów powinno się kierować do poradni leczenia bólu. Standard ten został opracowany przez Ministra Zdrowia we współpracy z Polskim Towarzystwem Badania Bólu i Fundacją Eksperci dla Zdrowia [1].

Ścieżka postępowania w warunkach ambulatoryjnych

Pierwszym elementem ścieżki postępowania w warunkach ambulatoryjnych, określonym w rozporządzeniu, jest badanie podmiotowe. Wywiad lekarski powinien w szczególności skupić się na przyczynie, umiejscowieniu, natężeniu i charakterze bólu. Należy również zapytać o dotychczasowe leczenie, wpływ bólu na jakość życia pacjenta i wszelkie czynniki, które mogą go nasilać [5].

Jak wiadomo, oceny bólu można dokonać przy pomocy kilku skal. Rozporządzenie na pierwszym miejscu stawia w tym przypadku skalę numeryczną (NRS). Nie zawsze jednak jej zastosowanie jest możliwe. Zgodnie ze stworzonym standardem, w takiej sytuacji można wykorzystać: 

• skalę obrazkową (FPS), 
• skalę słowną (VRS), 
• skalę wzrokowo-analogową (VAS) [5].

Dużą rolę w ocenie bólu odgrywają również badanie przedmiotowe oraz badania pomocnicze, w tym ocena zaburzeń czucia, badania laboratoryjne i obrazowe [5].

W rozporządzeniu doprecyzowano także zasady monitorowania bólu. Ocena powinna obejmować m.in. zmiany natężenia bólu – w spoczynku i w ruchu oraz średnie w ciągu ostatniego tygodnia - mierzone przy pomocy tej samej skali oceny bólu, co podczas poprzedniej wizyty. Powinno się również przeanalizować stopień stosowania się pacjenta do zaleceń terapeutycznych oraz skuteczność zastosowanego leczenia i występowanie ewentualnych działań niepożądanych [5].

Opracowany standard nie rozwija zasad postępowania terapeutycznego, a jedynie wskazuje na konieczność prowadzenia działań mających na celu uśmierzanie i leczenie bólu, w tym zmianę leczenia w przypadku wystąpienia działań niepożądanych oraz na obowiązek edukacji pacjenta [5].

Kiedy należy skierować pacjenta do poradni leczenia bólu?

Poradnie leczenia bólu to ośrodki posiadające Certyfikat Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, w których pracują lekarze różnych specjalności, pielęgniarki, fizjoterapeuci i psycholodzy. Dzięki temu zapewniają pacjentom wielokierunkowe leczenie bólu, które obejmuje farmakoterapię, techniki interwencyjne, neuromodulację, rehabilitację i psychoterapię [6].

W Polsce ambulatoryjne świadczenia zdrowotne w zakresie leczenia bólu są udzielane w poradni leczenia bólu w przypadku spełnienia jednego z warunków:

• gdy wyczerpane zostały możliwości diagnostyczne lub lecznicze, 
• w przypadku trudności w postawieniu właściwego rozpoznania zespołu bólowego,
• gdy niewielka skuteczność dotychczasowego leczenia powoduje utrzymywanie się natężenia bólu powyżej 5 w skali numerycznej lub odpowiednika tej wartości w innych skalach,
• gdy obecne są wskazania do zastosowania inwazyjnych metod leczenia lub trudnościami w opanowaniu działań niepożądanych po zastosowanym leczeniu [5].

Co zawiera karta oceny nasilenia bólu?

Dołączona do rozporządzenia karta oceny nasilenia bólu to nowy, obligatoryjny element dokumentacji medycznej pacjenta. Została stworzona w celu lepszego monitorowania jakości leczenia dolegliwości bólowych oraz zapewnienia precyzyjnego badania podmiotowego wszystkim chorym [1]. Karta została podzielona na część wypełnianą podczas pierwszej wizyty pacjenta oraz podczas kolejnych [5]. 

Na pierwszych stronach karty umieszczono różne skale natężenia bólu oraz pytania dotyczące wpływu bólu na jakość życia. Na kolejnych znajdziemy nieobowiązkowe, szczegółowe pytania o lokalizację i charakter bólu, a także o dotychczas stosowane leczenie. Ostatnim elementem wypełnianym podczas pierwszej wizyty jest opinia lekarza - postawione rozpoznanie, zalecone postępowanie oraz dokładne dane medyka [5]. 

W drugiej części karty natężenia bólu, wypełnianej podczas kolejnych wizyt chorego, poza skalami natężenia bólu, znajdują się pytania o skuteczność zaleconej terapii, a także o satysfakcję pacjenta z wdrożonego postępowania [5].

Podsumowanie

Ból jest powszechną dolegliwością, która może wpływać na jakość życia i funkcjonowanie pacjenta. W warunkach ambulatoryjnych istnieją różne sposoby rozpoznawania i leczenia bólu, które do tej pory nie były ustandaryzowane. Opracowane rozporządzenie pozwoli w lepszy sposób monitorować skuteczność terapii oraz ocenić stopień satysfakcji pacjenta z leczenia przeciwbólowego. Wprowadza ono między innymi obowiązek dołączenia do historii leczenia karty oceny natężenia bólu, a także doprecyzowuje zasady kierowania pacjenta do poradni leczenia bólu. 

Konsultacja: prof. Jarosław Woroń, specjalista farmakologii klinicznej

Referencje:

1.    https://www.gov.pl/web/zdrowie/nowy-standard-leczenia-bolu  (ostatni dostęp 27.03.2023)

2.    GUS. Stan zdrowia ludności Polski w 2019 r. (na podstawie wyników Europejskiego Ankietowego Badania Zdrowia – EHIS 2019 r.) 

3.    Fine PG. Long-term consequences of chronic pain: mounting evidence for pain as a neurological disease and parallels with other chronic disease states. Pain Med. 2011 Jul;12(7):996-1004. 

4.    Zimmermann, A. et. al. (2018). Prawo pacjenta do leczenia bólu. Medycyna Paliatywna w Praktyce, 1, 21-29

5.    Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 lutego 2023 r. w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych.

6.    https://ptbb.pl/dzialalnosc/informacje/248-specjalistyczne-poradnie-leczenia-bolu (ostatni dostęp 27.03.2023)