Leczenie i profilaktyka niepowikłanych zakażeń dolnych dróg moczowych w gabinecie lekarza POZ

Powikłany ZUM obejmuje:

• każdy ZUM u mężczyzn;
• ZUM o nietypowej etiologii;
• ZUM u kobiet z wadami anatomicznymi lub czynnościowymi utrudniającymi prawidłowy odpływ mocz. 

Niepowikłane zakażenie układu moczowego występuje u kobiet z prawidłowym układem moczowo-płciowym oraz bez czynników ryzyka ZUM, a wywołany jest przez drobnoustroje typowe dla tej lokalizacji. 

Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego jest jedną z najczęstszych przyczyn objawów z dolnego układu moczowego, zwłaszcza u kobiet aktywnych seksualnie i występuję nawet 5 razy częściej niż u mężczyzn. Wynika to z anatomicznej budowy układu moczowego – krótkiej cewki moczowej, która stanowi wrota wnikania drobnoustrojów powodujących stan zapalny, a także jej sąsiedztwa z drogami rodnymi. Według statystyk nawet 15% młodych kobiet w ciągu roku co najmniej raz będzie zmagała się z tym problemem, a 50% kobiet co najmniej raz w życiu. 

Przebieg kliniczny jest zróżnicowany i może przebiegać jako bezobjawowy bakteriomocz oraz pełnoobjawowe zapalenie pęcherza moczowego, cewki lub gruczołu krokowego. W przypadku zapalenia pęcherza moczowego najczęstsze manifestacje kliniczne obejmują dyskomfort przy oddawaniu moczu, naglące parcie na mocz, częstomocz, a nawet nocturię. Niekiedy może pojawić się również krwinkomocz lub krwiomocz. Nierzadko występują również bóle w podbrzuszu. Z objawów ogólnych towarzyszyć mogą stany podgorączkowe lub gorączka, dreszcze oraz osłabienie. Jeśli stan zapalny obejmuje cewkę moczową dodatkowo może pojawić się ropny wyciek.

W przypadku seniorów należy pamiętać, że obraz ten może się różnić, a typowe objawy mogą nie występować. Przebieg często jest skąpoobjawowy. Nietypowym objawem jest również nietrzymanie moczu, które często nie jest łączone przez pacjenta ze stanem zapalnym, co opóźnia wizytę u lekarza zwiększając ryzyko rozwoju urosepsy – najgroźniejszego powikłania ZUM. 

Znaczną odmienność wykazują również pacjenci pediatryczni, u których zapalenie układu moczowego jest częstym zjawiskiem i może dotykać nawet 8% dzieci do 2 roku życia. Manifestowane objawy w dużej części zależą od wieku dziecka. Najmłodsi pacjenci najczęściej mają niecharakterystyczny przebieg infekcji, który może obejmować: ból/tkliwość w podbrzuszu, obniżone łaknienie, wymioty, biegunka oraz gorączkę o niejasne etiologii. U dzieci starszych objawy w większym stopniu przypominają te u dorosłych obejmując naglące parcie na mocz, dyskomfort przy oddawaniu moczu, pieczenie/zaczerwienienie okolicy ujścia cewki moczowej, bóle w podbrzuszu oraz gorączki/stany podgorączkowe. 

Czynnik etiologiczny

Niepowikłane zapalenie układu moczowego w 75-95% przypadków spowodowane jest przez bakterię E.coli. Około 5-10% czynników to Gram dodatnie uropatogeny, wśród których najczęstszymi są Enterococcus faecalis i Staphylococcus saprophyticus. 

Badania pomocnicze, którymi można się posiłkować obejmują:

Badanie ogólne moczu – nieprawidłowości wskazujące na toczący się stan zapalny to : leukocyturia, krwinkomocz (obecnośc erytrocytów w moczu) lub krwiomocz (obecność krwi w moczu), obecność azotynów, zmiana gęstości oraz zabarwienia moczu, zmiana zapachu moczu. W osadzie moczu duże ilości bakterii, śluzu, ropy oraz nabłonków.

Badania laboratoryjne z krwi – podwyższone markery stanu zapalnego – CRP, OB., leukocytoza 

Posiew moczu – badanie zalecane w przypadku braku skutecznego leczenia empirycznego. Pozwala określić czynnik etiologiczny wraz z jego antybiogramem. 

Badanie wydzieliny z cewki moczowej – w przypadku obecności wydzieliny możliwe jest jej badanie oraz posiew. Najczęściej w przypadku zakażeń przenoszonych drogą płciową.

Bezobjawowy bakteriomocz jest sytuacją, gdy stwierdzamy obecność bakterii w mianie ≥105 CFU/ml. Stan ten nie wymaga leczenia z wyjątkiem kobiet ciężarnych oraz mężczyzn przed zabiegiem przezcewkowym. Potwierdzenie bezobjawowego bakteriomoczu odbywa się poprzez wykonanie  dwóch posiewów, w odstępie nie większym niż 2 tygodnie i stanowi wskazanie do wdrożenia odpowiedniego leczenia. 

W przypadku badania ogólnego moczu oraz posiewu kluczowe znaczenie ma prawidłowa technika pobrania próbki. Należy zaopatrzyć się w jałowy pojemnik do badania moczu. Mocz musi być pobrany z porannej próbki, ze środkowego strumienia. Przed pobraniem próbki zaleca się przeprowadzić higienę okolic moczowo-płciowych z użyciem wody oraz mydła. Następnie okolice te dokładnie osuszyć. U dzieci zasady są zbliżone. U najmniejszych pacjentów można wykorzystać samoprzylepne woreczki.

Badania obrazowe – w przypadku niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego nie są zalecane.

Diagnostyka

Zgodnie z rekomendacjami Europejskiego Towarzystwa Urologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Urologicznego rozpoznanie niepowikłanego ZUM możliwe jest na podstawie objawów klinicznych oraz badania fizykalnego, bez konieczności wykonywania badań dodatkowych. Wykonanie posiewu moczu powinno być zarezerwowane dla powikłanego zapalenia pęcherza moczowego oraz w przypadku braku skuteczności leczenia empirycznego.

Leczenie

Leczenie niepowikłanego zapalenie pęcherza moczowego obejmuje antybiotykoterapię oraz działanie nieswoiste. Do działań nieswoistych zalecanych w leczeniu ZUM zaliczamy:

• Odpowiednia podaż wody 
• Mikcja na żądanie
• Leki przeciwbólowe/przeciwgorączkowe
• Leki przeciwwymiotne (w razie potrzeby)
• Odpoczynek w łóżku (w średnim i/lub ciężkim przebiegu infekcji)
• Można rozważyć również stosowanie preparatów z żurawiną – jednak brak mocnych dowodów o jej skuteczności

Leczeniem z wyboru jest antybiotykoterapia, początkowo empiryczna. 

• Fosfomycyna (p.o.) – 3 g jednorazowo
• Furazydyna – 100 mg co 8godzin przez 5 dni. Należy pamiętać, że lek ten nie powinien być stosowany w przypadku podejrzenie odmiedniczkowego zapalenia nerek.
• Trimetoprim/sulfametaksazol – 160/800 mg co 12 h przez 3 dni. Obecnie nie jest zalecany do empirycznego stosowania w leczeniu zakażeń układu moczowego z uwagi na wysoki poziom oporności szczepów E.coli. 
• Możliwe jest również stosowanie samego trimetoprimu w dawce 100mg co 12 h przez 3 dni
• Norfloksacyna – 400 mg co 12h przez 3 dni. Fluorochinolony powinny być zarezerwowane jedynie do stosowania w przypadku nadwrażliwości lub nietolerancji leków I rzutu. Możliwe jest również stosowanie fluorochinolonów wyższej generacji – w przypadku powikłanych ZUM. Należy pamiętać, że obecnie obserwowana jest narastająca oporność na fluorochinolony.
• Stosowanie beta-laktamów w leczeniu niepowikłanego zapalenia układu moczowego nie jest rutynowa zalecane z uwagi na niższą skuteczność niż leków I rzutu. W przypadku stosowania tej grupy leków zaleca się stosowanie amoksycylina z kwasem klawulanowym – 500 + 125 mg – co 8-12h przez 7 dni. Możliwe jest również stosowanie doustnej cefalosporyny I generacji – cefaklor  250-500 mg co 8 h przez 5-7 dni oraz aksetel cefuroksymu  250-500 mg co 12h przez 5-7 dni.

Wyjątkową sytuacją są kobiety ciężarne, u których nawet bezobjawowy bakteriomocz jest wskazaniem do zastosowania antybiotykoterapii. Antybiotyki możliwe do zastosowania w ciąży obejmują: 

• Amoksycylinę 500 mg co 8 h
• Amoksycylina z kwasem klawulanowym 500 + 125 mg co 8-12 h
• Cefaklor  250-500 mg co 8 h
• Aksetyl cefuroksymu 500 mg co 12h
• Fosfomycyna – jednorazowo 3g

Należy pamiętać, że do rozpoznania bezobjawowe bakteriomoczu niezbędny jest dwukrotnie wykonany posiew moczu – w związku z powyższym antybiotykoterapia powinna być celowana zgodnie z uzyskanym antybiogramem. 

Pacjenci pediatryczni

W przypadku pacjentów pediatrycznych stosowane są niemalże te same leki, z wyjątkiem fluorochinolonów, które są przeciwwskazane u dzieci. Leki pierwszego rzutu obejmują 

• Fosfomycyna – 2 g – jednorazowo – p.o.
• Furazydyna – 5-7 mg/kg/dobę – podzielone co 8 h – 5 dni 
• Trimetoprim/sulfametaksazol – 6-8/40 mg/kg/dobę podzielone co 12 h – 3 dni

Leki drugiego rzutu obejmują 

• Cefaklor – 20-40 mg/kg/dobę – podzielone co 8-12h
• Cefadroksyl – 30 mg/kg/dobę  - podzielone co 12h

Leki III rzutu

• Amoksycylina z kwasem klawulanowym – 40 mg/kg/30 – podzielone co 8-12h
• Aksetyl cefuroksymu – 20 mg/kg/dobę – podzielone co 12h
• Cefiksym – 8-12 mg/kg/dobę – co 24h 

W przypadku braku skuteczności leczenia empirycznego lub wczesnego nawrotu zakażenia należy wykonać posiew moczu i wdrożyć leczenie zgodnie z uzyskanym antybiogramem.

Reasumując niepowikłane zakażenie dolnych dróg moczowych stanowi częsty problem pacjentów zgłaszających się do podstawowej opieki zdrowotnej. Jego rozpoznanie w głównej mierze opiera się na obrazie klinicznym, a badania dodatkowe są zalecane w przypadku braku skuteczności leczenia empirycznego. Leki pierwszego rzutu są fosfomycy, furazydyna oraz trimetoprim/sulfametaksazol. W razie braku skuteczności leczenia należy wykonać posiew moczu, a leczenie skorygować zgodnie z uzyskanym antybiogramem. Nie jest rekomendowane wykonanie kontrolnego posiewu moczu po zakończonym leczeniu z wyjątkiem kobiet ciężarnych oraz osób z dużym ryzykiem uszkodzenia nerek. 

Opracował lek. Mateusz Babicki (Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu), konsultacja merytoryczna prof. dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas

Bibliografia:

1. Mazur, E. Urinary Tract Infections – Aetiology, Clinical Characteristics, Principles of Specimen Collection and Interpretation of the Results. Medycyna Rodzinna.

2. Urological Infections Available online: https://uroweb.org/guideline/urological-infections (accessed on 23 June 2022).

3. Bonder-Nowicka, A. Leczenie i Profilaktyka Nawracających Zakażeń Układu Moczowego. Lekarz POZ 2021, 7, 17–20. 

4. Wolski, Z. Zakażenia Dolnych Dróg Moczowych w Dobie Pandemii COVID-19. Lekarz POZ 2021, 7.

5. Köves, B.; Wullt, B. The Roles of the Host and the Pathogens in Urinary Tract Infections. Eur. Urol. Suppl. 2016, 15, 88–94, doi:10.1016/j.eursup.2016.04.005.

6. Hryniewicz, W.; Albrecht, P.; Radzikowski, A. Rekomendacje Postępowania w Pozaszpitalnych Zakażeniach Układu Oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków 2016, 31–2017.

7. Interna Szczeklika : Podręcznik Chorób Wewnętrznych 2022 / Zespół Red. P. Gajewski; Medycyna Praktyczna: Kraków;

8. Mccarter, Y.; Burs, E.M.; Hall, G.S.; Zervos, M.; Sharp, S.E. Laboratory Diagnosis of Urinary Tract Infections. Cumitech 2C; ASM, 2009;

9. Dzierżanowska-Fangrat K (red.). Przewodnik antybiotykoterapii 2021. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała, 2022.