Dna moczanowa i hiperurykemia - co powinien wiedzieć lekarz POZ?

Hiperurykemia to stan odpowiadający stężeniu kwasu moczowego w surowicy krwi powyżej 6,8 mg/dl. Stan ten może być zarówno objawowy, jak i bezobjawowy.

Czynniki ryzyka hiperurykemii

Najważniejszymi czynnikami wystąpienia hiperurykemi są: 

• Nadmierna podaż produktów zawierających puryny w diecie – głównie mięso, buliony, sery, wędliny. 
• Nadmierna podaż produktów bogatych we fruktozę. 
• Nadużywanie alkoholu. 
• Aktywny proces nowotworowy (szczególnie choroby hematologiczne), stany przebiegające z rozpadem nukleotydów w organizmie, np. niedokrwistość hemolityczna lub rozpad pod wpływem leków immunosupresyjnych. 
• Zmniejszone wydalanie kwasu moczowego wraz z moczem – w przebiegu chorób nerek (ostra lub przewlekła niewydolność nerek, chorzy z wielotorbielowatością nerek lub nadmierna podaż leków moczopędnych). 
• Zespół metaboliczny, wzmożony wysiłek, czynniki genetyczne. 

Pojęcie hiperurykemii jest tylko odniesieniem do interpretacji badań laboratoryjnych, nie może być to stan tożsamy ze schorzeniem jakim jest dna moczanowa. Pacjent z hiperurykemią ma tylko 15% szans na rozwinięcie dny moczanowej na przestrzeni kilkunastu lat.  

Kwas moczowy a ryzyko sercowo-naczyniowe

Na podstawie obecnych badań zwiększone stężenie kwasu moczowego ma udowodniony związek ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Wzrost stężenia kwasu moczowego o 1 mg/dl zwiększa wzrost ryzyka sercowo naczyniowego na każdy rok o 12%, a śmiertelności całkowitej aż o około 39%.  

Istotny związek poziomu kwasu moczowego powiązano z występowaniem, takich chorób jak: 

• nadciśnienie tętniczym, 
• choroby nerek, 
• zespół metaboliczny, 
• obturacyjny bezdech senny, 
• udar mózgu, 
• choroby naczyń obwodowych. 

Leczenie stanu bezobjawowej hiperurykemii jest przedmiotem dyskusji wielu towarzystw medycznych. Ze względu na udowodniony związek ze zwiększoną zapadalnością na choroby układu sercowo-naczyniowego oraz wzrost śmiertelności wraz ze wzrostem poziomu kwasu moczowego należy rozważyć wdrożenie leczenia obniżające kwas moczowy u osób z grup wysokiego ryzyka z jego poziomem powyżej 6 mg/dl. 

Za zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe definiujemy osoby z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, zespołem metabolicznym lub rozpoznaną chorobą miażdżycową dowolnego łożyska naczyniowego. 

Dna moczanowa - charakterystyka

Dna moczanowa jest związana z odkładaniem kryształów kwasu moczowego w płynie stawowym powodującym tworzenie się złogów moczanu sodu w tkankach stawowych. Jest to choroba przewlekła przebiegająca z okresowymi zaostrzeniami. 

Atak dny moczanowej objawia się nagłym bólem, zaczerwienieniem i obrzękiem stawu. Skóra nad stawem zazwyczaj jest lśniąca, napięta, bolesna w dotyku. Atak najczęściej zaczyna się w nocy, nie jest poprzedzony urazem i z reguły dotyczy dużego palca stopy, może również objąć staw skokowy, kolanowy lub stawy kończyny górnej. Atak dny moczanowej najczęściej poprzedza spożycie alkoholu lub dużej ilości pokarmu bogato purynowego (np. mięsa), zwiększony wysiłek fizyczny lub przyjęcie leków (m.in diuretyki pętlowe lub tiazydowe). 

Powyższy stan może przebiegać z prawidłowym poziomem kwasu moczowego we krwi, dlatego normourykemia nie jest elementem wykluczającym wystąpienie ataku dny moczanowej. 

Postępowanie w ataku dny moczanowej

W przypadku ostrego ataku dny kluczowe jest jak najszybsze podanie kolchicyny w dawce 1 mg następnie po godzinie 0,5 mg. W przypadku braku poprawy możemy po 12h podać kolejne 0,5 mg, a po kolejnych 12h dopuszczalne jest podanie kolejnych trzech dawek po 0,5 mg. Ze względu na dolegliwości bólowe powinniśmy zastosować również leki z grupy NLPZ, w cięższych przypadkach dopuszczalne jest doustne podanie sterydów (30-35 mg prednizolonu/dobę przez 3-5 dni).

Leczenie przewlekłe dny moczanowej

Zgodnie z wytycznymi towarzystw reumatologicznym celem leczenia przewlekłego jest utrzymanie kwasu moczowego poniżej <6 mg/dl lub <5 mg/dl w przypadku chorych z guzkami dnawymi, przewlekłą artropatią lub częstymi atakami dny. 

Do leczenia przewlekłego w pierwszym rzucie zastosować należy allopurynol (przy stężeniu kwasu moczowego 6-6,9 mg/dl rozpocząć należy od dawki 100 mg i na każdy wzrost o 1 mg/dl dołożyć kolejne 100 mg). W przypadku leczenia allopurynolem należy uważać na wystąpienie łagodnych zmian skórnych (ok. 2% leczonych), a najcięższym powikłaniem występującym u ok. 0,4% leczonych jest zespół nadwrażliwości na allopurynol mogący przebiegać w postaci rumieniowo złuszczającej osutki skórnej, gorączki, zapalenia wątroby, nerek wraz z eozynofilią – potencjalnie śmiertelne powikłanie. 

W przypadku nietolerancji lub nieskuteczności leczenia należy zastosować febuksostatu, który jest selektywnym inhibitorem oksydazy ksantynowej. Lek ten, zgodnie z zaleceniami producenta powinien być rozważany u pacjentów z guzkami dnawymi w wywiadzie. Efekt obniżenia kwasu moczowego jest widoczny po 2 tygodniach od zastosowania. Febuksostat nie jest wskazany u pacjentów z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym ze względu na wyższą śmiertelność ogólna w porównaniu do leczenia allopurynolem.

Postępowanie dietetyczne w hiperurykemii oraz dnie moczanowej

Zmiana nawyków dietetycznych jest obok farmakoterapii jednym z kluczowych elementów zmniejszających poziom kwasu moczowego. Należy ją rozpocząć jak najwcześniej, równocześnie z farmakoterapią i kontynuować przez całe życie. Podstawowe zasady żywieniowe to: 

1. Należy wyeliminować produkty bogate w związki purynowe – głównie są to mięsa, podroby, czekolada, kawa, mocna herbata, groch, fasola. 
2. Należy w diecie zwiększyć ilość węglowodanów – pieczywa, kasze, makarony, gdyż zwiększają one wydalanie moczanów. 
3. Ilość białka w diecie powinna być taka jak u zdrowej osoby (1-2 g/kg m. c.), tłuszcze powinno się ograniczyć do 40 g dziennie. 
4. Regularne posiłki – 3 lub 4 w ciągu dnia, ostatni posiłek najpóźniej 3h przed snem. 
5. Potrawy powinny być przygotowywane bez zbędnego tłuszczu. Mięso należy gotować w dużej ilości wody, powinno się również unikać potraw smażonych, pieczonych i duszonych. 
6. Zalecane jest spożywanie niskotłuszczowych produktów mlecznych – bezpośrednio zmniejszają poziom kwasu moczowego. 

Podsumowanie

Kwas moczowy ze względu na swój wieloczynnikowy wpływ na organizm jest bardzo ważnym i często pomijanym badaniem w szczególności u osób po 40 r. ż. U każdej osoby z chorobami układu sercowo-naczyniowego, schorzeniami metabolicznymi lub chorobami nowotworowymi powinno się rutynowo badać poziom kwasu moczowego. Badania jasno pokazują, że redukcja poziomu kwasu moczowego pozytywnie wpływa na zmniejszenie śmiertelności całkowitej oraz ryzyka sercowo-naczyniowego. Obecnie zbyt rzadko jest wykrywana bezobjawowa hiperurykemii, dlatego rutynowe badanie poziomu kwasu moczowego powinno wejść do codzienności lekarza pierwszego kontaktu. Co ważne – nie należy zmniejszać kwasu moczowego <3 mg/dl, gdyż stan ten wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby Parkinsona oraz Alzheimera. Dna moczanowa i hiperurykemia, mimo że są stanami spowodowane zwiększoną ilością kwasu moczowego nie są ze sobą równoznaczne. Bardzo często występują wspólnie, ale niczym zaskakującym nie powinien być atak dny moczanowej z normourykemią lub występowanie przewlekłej hiperurykemii bez dny.  

Opracował lek. Alan Żak, konsultacja merytoryczna prof. dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas