Choroba refluksowa przełyku - wskazówki diagnostyki i terapii

Patofizjologia

Czynniki wywołujące chorobę nie są do końca poznane. Istnieje wiele teorii na temat przyczyn powstania refluksu do których należą m.in: 

• Uszkodzenie dolnego zwieracza przełyku oraz włókien przepony w wyniku czego następuje zmniejszenie naturalnej bariery antyrefluksowej i zmniejszenie kąta Hisa. 
• Zwiększenie częstotliwości tzw. "samoistnych przejściowych spontanicznych relaksacji dolnego zwieracza przełyku" do nawet 8 na godzinę, u zdrowych występują ok. 2-3/godzinę. 
• Upośledzenie oczyszczania przełyku. 
• Upośledzenie motoryki przełyku. 
• Zaburzenia opróżniania żołądka w wyniku czego następuje jego nadmierne rozszerzenie oraz wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego. 
• Stres, nieprawidłowa dieta, otyłość, siedzący tryb życia. 

Znaczący wpływ na rozwój refluksu mają również leki przyjmowane przez pacjenta, głównie doustne leki antykoncepcyjne, leki stosowane w chorobie niedokrwiennej serca i nadciśnieniu tętniczym szczególnie blokery wapniowe oraz leki przeciwcholinergiczne. 

Objawy choroby refluksowej przełyku

Typowym objawem GERD jest zgaga objawiająca się jako uczucie pieczenia za mostkiem wraz z odczuwaniem cofania się treści pokarmowej z żołądka do przełyku nasilające się głównie przy leżeniu, pochylaniu oraz po tłustym lub obfitym posiłku. 

W przypadku GERD mamy również do czynienia z tzw. objawami poza przełykowymi, do których mogą należeć kaszel, chrypka – szczególnie w godzinach porannych, świszczący oddech, ból w klatce piersiowej, przewlekłe zapalenia zatok lub krtani. 

Do objawów alarmowych, przy stwierdzeniu, których obowiązkowo powinniśmy skierować pacjenta na badanie endoskopowe należą: 

• krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, 
• znaczny spadek masy ciała, 
• zaburzenia połykania, bolesne połykanie, 
• niedokrwistość, wymioty, 
• nieskuteczność leczenia farmakologicznego, 
• nasilenie objawów choroby. 

Jak rozpoznajemy chorobę refluksową przełyku?

U osób w wieku poniżej 40 roku życia z typowymi objawami przełykowymi oraz bez objawów alarmowych przy podejrzeniu GERD należy wdrożyć leczenie empiryczne za pomocą inhibitora pompy protonowej przez minimum 2 tygodnie i w przypadku ustąpienia objawów możemy potwierdzić rozpoznanie choroby. Jeśli objawy nie ustąpią wskazane jest badanie endoskopowe.  

Leczenie empiryczne polega na tzw. teście z inhibitorem pompy protonowej. Standardem postępowania w tym przypadku jest zastosowanie IPP w podwójnej dawce, rano na czczo oraz wieczorem około 30 min. przed kolacją. W przypadku typowych objawów GERD skuteczność leczenia powinniśmy oceniać po czasie 2 tygodni, zaś w przypadku zespołów bólowych w klatce piersiowej lub objawów poza przełykowych czas ten można wydłużyć do 2-3 miesięcy obserwacji. 

W przypadku podejrzenia u osób w wieku powyżej 40 roku życia lub gdy mamy do czynienia z objawami alarmowymi niezależnie od wieku pacjenta należy rozpoznawać GERD dopiero za pomocą endoskopii, która powinna być wykonana od razu. W przypadku widocznych cech zapalenia przełyku jesteśmy uprawnieni do rozpoznania GERD. 

Innymi badaniami stosowanymi przy podejrzeniu refluksu stosowanymi są 24 godzinna pH-metria (złoty standard diagnostyczny) i manometria przełykowa. Badania te niestety są zarezerwowane do poradni specjalistycznych lub oddziałów szpitalnych. 

Do pH-metrii najczęściej są kwalifikowani pacjenci z niezidentyfikowanymi bólami w klatce piersiowej po wykluczenia przyczyn kardiologicznych. Jest to badanie rozstrzygające, ponadto z jego pomocą jesteśmy w stanie określić intensywność refluksu oraz jako charakter (kwaśny lub niekwaśny). Badanie takie polega na określeniu stężenia jonów wodorowych w końcowym odcinku przełyku. Sonda, którą zakłada się przez nos jest umieszczana około 5 cm ponad dolnym zwieraczem przełyku gdzie przez 24 godziny rejestruje pH. Przed badaniem należy na tydzień odstawić leki zobojętniające kwas żołądkowy stosowane przez pacjenta, a podczas badania pacjent jest zobligowany do prowadzenia specjalnego dzienniczka żywieniowego umożliwiającego prawidłową interpretację wyników. 

Leczenie choroby refluksowej przełyku

Standardem postępowania jest wdrożenie leczenia hamującego wydzielanie kwas solny – pospolicie zwanych IPP, typowo w dawce standardowej 1x dziennie rano na czczo. 

Odpowiednikami dawki standardowej są: 20 mg omeprazolu, 30 mg lanzoprazolu, 40 mg esomeprazolu lub pantoprazolu lub 60 mg dekslanzoprazolu. 

W przypadku nieskuteczności takiego leczenia należy podwoić dawkę lub dodać kolejny lek zobojętniający kwas solny (skuteczność wykazują blokery H2 – famotydyna lub ranitydyna) lub zastosować lek prokinetyczny. 

Leki prokinetyczne – stosowane jako dodatek do IPP w przypadku nieskuteczności leczenia. Itopryd w dawce 3x50 mg przez 8 tygodni, następnie próba stopniowego odstawienia 2x50 mg przez kolejne 8 tygodni, aż do przewlekłego stosowania 1x50 mg. 

Leki zobojętniające kwas solny – związki magnezu, alginiany, sukralfat. Skuteczniejsze w łagodnych postaciach GERD. 

Choroba refluksowa przełyku w populacji pediatrycznej

U dzieci bardzo często GERD jest powiązany z astmą oskrzelową. U astmatyków w wyniku kaszlu powstaje znacząca różnica ciśnień między przełykiem a żołądkiem, co sprzyja cofaniu się treści pokarmowej. 

W przypadku GERD niemowlęcego należy pamiętać, że jest on przejściowy. Objawy GERD ustępują u ok. 60% dzieci do 2 roku życia. Leczymy go za pomocą modyfikacji żywienia. Zaczynamy od zmniejszenia jednorazowej porcji karmienia, zwiększenia częstotliwości karmień, zagęszczaniu pokarmów lub stosowaniu mieszanek antyrefluksowych. 

W wieku dziecięcym i nastoletnim powinniśmy skupić się na leczeniu niefarmakologicznym obejmującym zmianę nawyków żywieniowych, unikanie leżenia bezpośrednio po posiłku, redukcji nadwagi. Ważnym czynnikiem nasilającym GERD u dzieci jest bierne palenie, należy wyeliminować dym tytoniowy z otoczenia dziecka. Jeżeli zmiana nawyków jest nieskuteczna należy tak jak u dorosłych stosować IPP w dawce 1mg/kg mc./d przez 8 tygodni. W przypadku nietolerancji lub nieskuteczności powyższych metod leczenia zalecane jest wykonanie konsultacji celem kwalifikacji do leczenia endoskopowego lub chirurgicznego. 

Metody niefarmakologiczne w leczeniu GERD

W celu zmniejszenie nasilenia objawów choroby refluksowej przełyku bardzo istotne znaczenie poza farmakoterapią mają zalecenia dotyczące zmian stylu życia. Dlatego też zaleca się: 

1. Zmniejszenie masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością. Nadmiar masy ciała wiąże się bezpośrednio ze zwiększeniem ciśnienia wewnątrzbrzusznego co bezpośrednia nasila dolegliwości chorobowe. 
2. Zwiększenie częstotliwości posiłków wraz ze zmniejszeniem ich objętości oraz zwolnieniem tempa spożycia. Powinno się spożywać 5-6 niewielkich posiłków oraz w wolniejszym tempie co zapobiega połykaniu większych ilości powietrza do żołądka, które przyczynia się do częstszych dolegliwości chorobowych. 
3. Całkowite rzucenie papierosów. 
4. Unikanie aktywności fizycznej związanej z dużym wysiłkiem oraz poposiłkowej aktywności fizyczne. Wskazana jest umiarkowana aktywność fizyczna – spacery, rekreacyjna jazda na rowerze. 
5. Unikanie produktów ciężkostrawnych, smażonych, tłustych, pikantnych. Eliminacja z diety warzyw cebulowych, pomidorów, szparagów, karczochów, owoców cytrusowych, czekolady, kawy, mocnej herbaty (szczególnie miętowej), alkoholu oraz napojów gazowanych. 
6. Spożywanie pokarmów lekkostrawnych, niskotłuszczowych, chudych mięs, produktów gotowanych w wodzie lub na parze, wody mineralnej niegazowanej. 

Podsumowanie

Choroba refluksowa przełyku jest jedną z częstszych przypadłości gastroenterologicznych w gabinecie lekarza POZ. Szybka diagnoza oraz skuteczne leczenie jest podstawą prawidłowego postępowania. U każdego pacjenta należy rozszerzyć wywiad w kierunku występowania objawów alarmowych GERD w celu wczesnego wykrycia zmian przednowotworowych i wydłużenia jego życia. Po zakończonym leczeniu trzeba zachęcać pacjenta do utrwalania zmian stylu życia i utrzymywania prawidłowej diety jak najdłużej.  

Opracował lek. Alan Żak, konsultacja merytoryczna prof. dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas