Alergia, nadwrażliwość, atopia - krótka powtórka z podstaw alergologii

Alergia, nadwrażliwość, atopia - krótka powtórka z podstaw alergologii

Na początku warto przypomnieć podstawowe patomechanizmy alergologiczne oraz ich terminologię. Nadwrażliwość jest terminem, którym nazywamy powtarzalne objawy występujące po ekspozycji na konkretny bodziec, który nie wywołuje tych objawów u osób zdrowych. Nadwrażliwość może mieć podłoże alergiczne bądź niealergiczne. W przypadku reakcji alergicznej, objawy wywołane są przez reakcję immunologiczną. W zależności od szlaku reakcji układu odpornościowego, zgodnie z podziałem Gella i Coombsa, wyróżnia się kilka rodzajów nadwrażliwości alergicznej. Najczęstszym typem jest typ I - reakcja typu natychmiastowego, która powstaje za pośrednictwem IgE. Antygen wywołujący objawy nadwrażliwości łączy się ze swoistymi przeciwciałami IgE, prowadząc do uwalniania mediatorów reakcji alergicznej (m.in. histaminy) z komórek tucznych lub bazofilów, które są przyczyną pojawienia się objawów klinicznych. Ze względu na patomechanizm, typ I nadwrażliwości nazywany jest alergią IgE-zależną [1,2]. 

Niektóre osoby mają genetyczną predyspozycję do nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej, polegającej na wytwarzaniu nadmiernych ilości IgE na antygeny neutralne dla reszty populacji. Stan ten predysponuje do rozwoju reakcji nadwrażliwości i nazywany jest atopią. Do grupy chorób atopowych należą m.in.: astma, alergiczny nieżyt nosa czy atopowe zapalenie skóry. Warto pamiętać, że nie wszystkie osoby z atopią muszą rozwinąć objawy. Z drugiej strony, nie wszystkie alergie IgE-zależne należą do chorób atopowych (np. nadwrażliwość alergiczna na leki, pokarmy, jad owadów czy anafilaksja) [1,2].

Alergie krzyżowe

Czasami dochodzi do sytuacji, w której przeciwciała IgE zostały pierwotnie wytworzone w kierunku jednego alergenu, jednak z powodu jego podobieństwa do innych alergenów, te same IgE mogą być przyczyną reakcji po kontakcie z alergenem podobnym, chociaż pochodzącym z zupełnie innego źródła alergenowego. Alergie krzyżowe dotyczą nawet ⅓ osób ze stwierdzoną alergią wziewną, która jest przyczyną wystąpienia objawów klinicznych po spożyciu pokarmów zawierających alergeny homologiczne dla pyłku roślin [2]. Reakcje krzyżowe mogą też wystąpić w wyniku podobieństwa alergenów pokarmowych. 

Najczęstsze źródła alergenów reagujących krzyżowo to:

●    pyłek brzozy i owoce pestkowe (jabłko, gruszka, morela, wiśnia, czereśnia), kiwi, brzoskwinia, mango, seler, marchew, i pyłek leszczyny, olszy, dębu, buka;

●    pyłek traw i melon, arbuz, pomidor, zboża (pszenica, żyto);

●    pyłek bylicy i seler, przyprawy;

●    pyłek leszczyny i orzechy laskowe;

●    roztocze kurzu domowego i owoce morza (krewetki, kraby, ostrygi, małże, kalmary) oraz ślimaki;

●    albumina surowicza kota i mięso wieprzowe;

●    mleko krowie i mięso wołowe, mleko kozie i owcze;

●    lateks i banan, awokado, kiwi, papaja, ananas, melon, mango, marakuja, granat, kasztan jadalny, ziemniaki, pomidory, fikus [3,4].

Alergia krzyżowa często przybiera obraz zespołu alergii jamy ustnej (ang. oral allergy syndrome, OAS), który pojawia się po spożyciu krzyżowo reagujących owoców i warzyw. Objawami są: obrzęk warg i języka z towarzyszącym świądem lub pieczeniem, mogą też wystąpić zmiany rumieniowe wokół ust. U większości osób objawy szybko ustępują samoistnie, jednak u części chorych może dojść do rozwinięcia objawów alergii ze strony układu pokarmowego lub innych objawów ogólnoustrojowych, ze wstrząsem anafilaktycznym włącznie [4,5]. 

Diagnostyka alergii IgE-zależnych: metody tradycyjne vs molekularne

W diagnostyce alergologicznej najważniejszy jest dokładny wywiad i wykazanie związku uzyskanych danych z obrazem klinicznym, jednak podejrzenie alergii zazwyczaj wymaga potwierdzenia testami laboratoryjnymi. Tradycyjnie, w diagnostyce alergii IgE-zależnych stosuje się testy mające na celu wykrycie, w sposób pośredni lub bezpośredni, przeciwciał IgE przeciwko alergenowi. W praktyce stosuje się m.in. punktowe testy skórne (ang. skin prick test), oceniające odpowiedź po wprowadzeniu ekstraktu alergenów (mieszaniny różnych białek) pod skórę w wyniku jej nakłucia igłą przechodzącą przez kroplę tego ekstraktu. Innym sposobem jest wykrywanie specyficznych IgE w surowicy krwi [1,6]. Ograniczeniami tradycyjnych metod są m.in. brak możliwości określenia konkretnego białka alergizującego, a w przypadku alergii krzyżowych nie można też określić, który alergen jest odpowiedzialny za uczulenie pierwotne. 

W celu dokładnego określenia rzeczywistego alergenu będącego przyczyną uczulenia i objawów alergii oraz zwiększenia szans efektywnego leczenia, najbardziej przydatne są testy molekularne, w których analizuje się obecność przeciwciał skierowanych przeciwko ściśle określonym białkom, wchodzącym w skład alergenu. Pozwala to na dokładne ustalenie alergenu na poziomie molekularnym oraz zidentyfikowanie innych białek mogących reagować krzyżowo [6,7]. Testy molekularne używane są zazwyczaj jako trzeci krok w diagnostyce alergii, po ocenie obrazu klinicznego i wykonaniu testów tradycyjnych, jednak w wielu przypadkach ich zastosowanie na początku procesu diagnostycznego może być również korzystne [7].

Test multiparametrowy ALEX®

Jednym z dostępnych w Polsce testów molekularnych jest ALEX®, a dokładniej jego nowa wersja ALEX2® (Allergy Explorer®, MacroArray Diagnostics). Jest to test immunoenzymatyczny, który pozwala na oznaczenie swoistych IgE zarówno przeciwko ekstraktom alergenu źródłowego, jak i przeciwko najważniejszym klinicznie molekułom alergenów pokarmowych, wziewnych, lateksu oraz jadu owadów błonkoskrzydłych. Dodatkowo oznaczane jest całkowite stężenie IgE [6,7]. Warto nadmienić, że oznaczenie immunoglobulin przeciwko ekstraktom oraz pojedynczym alergenom na poziomie molekularnym jest ważne, ponieważ obecnie nie ma jeszcze możliwości oznaczenia IgE w stosunku do wszystkich białek wchodzących w skład danego alergenu. Dlatego w przypadku niedostępności danego alergenu w teście, pacjent, który jest na niego uczulony może mieć dodatni wynik z ekstraktem zawierającym ten alergen [7]. 

Innym testem stosowanym w diagnostyce molekularnej alergii jest test ImmunoCAP ISAC® (the Immuno-Solid Phase Allergen Chip, Thermo Fisher), który jednak oznacza wyłącznie IgE dla samych molekuł alergenowych i nie ma możliwości oznaczenia IgE w stosunku do ekstraktów całych alergenów źródłowych. 

Badania molekularne w alergologii są niezbędne do:

• oznaczenia alergenu głównego, odpowiedzialnego za wystąpienie objawów klinicznych,
• określenia ryzyka wystąpienia anafilaksji, 
• odróżnienia uczulenia pierwotnego od uczulenia krzyżowego, 
• kwalifikacji pacjenta do skutecznej immunoterapii alergenowej [7,8]. 

Wyniki zawsze powinny być interpretowane przez lekarza w kontekście obrazu klinicznego, który wciąż pozostaje najważniejszą przesłanką w diagnostyce alergii. 

U kogo rozważyć diagnostykę molekularną?

Diagnostyka molekularna w alergologii może znaleźć zastosowanie m.in. w przypadku:

• występowania objawów nadwrażliwości wywołanych wieloma alergenami; 
• przebytej reakcji anafilaktycznej;
• nieskuteczności leczenia odczulającego;
• nieskuteczności diety eliminacyjnej (w przypadku objawów występujących po spożyciu pokarmów);
• przeciwwskazań do wykonania testów skórnych [7,8].

Konsultacja: 

dr hab. med. Łukasz Błażowski, profesor UR

Instytut Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski

Klinika Alergologii i Pneumonologii IGiChP, Rabka-Zdrój

Referencje:

1.    Interna Szczeklika. Duży Podręcznik. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2019. 

2.    Adkinson F Jr, Bochner B, Busse W, et al., editors. Middleton’s allergy principles and practice. 7. Philadelphia (PA): Mosby Elsevier; 2008.

3.    Rapiejko P., Lipiec A.: Wybrane aspekty alergii krzyżowej. Alergoprofil 2006. 2(2): 11-15.

4.    Mari A, Ballmer-Weber B, Vieths S. The oral allergy syndrome: improved diagnostic and treatment methods. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005;5:267–73.

5.    Amlot PL, Kemeny DM, Zachary C, Parkes P, Lessof MH. Oral allergy syndrome (OAS): symptoms of IgE-mediated hypersensitivity to foods. Clin Allergy. 1987;17(1):33-42.

6.    Ansotegui IJ, Melioli G, Canonica GW, et al. IgE allergy diagnostics and other relevant tests in allergy, a World Allergy Organization position paper [published correction appears in World Allergy Organ J. 2021 Jun 17;14(7):100557]. 

7.    Majsiak E., Choina M., Cukrowska B. ALEX – nowe narzędzie diagnostyczne do diagnostyki molekularnej alergii IgE-zależnej. Alergia 2019; 3: 15-18.

8.    Diem L, Neuherz B, Rohrhofer J, et al. Real-life evaluation of molecular multiplex IgE test methods in the diagnosis of pollen associated food allergy. Allergy. 2022;77(10):3028-3040.