Leki stosowane w alergicznym nieżycie nosa

Według wytycznych ARIA (The Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) alergiczny nieżyt nosa (ANN) definiuje się jako zapalenie błony śluzowej nosa, charakteryzujące się wyciekiem z nosa, kichaniem, uczuciem zatkania nosa i swędzeniem nosa. Dodatkowo, często pojawiają się objawy alergiczne ze strony oczu. Objawy występują przez dwa lub więcej kolejnych dni przez więcej niż jedną godzinę w większość dni. Alergiczny nieżyt nosa powiązany jest z odpowiedzią immunologiczną zależną od przeciwciał IgE.^[1] Często ANN wiąże się również z występowaniem kaszlu, drażliwością i zmęczeniem. U niektórych pacjentów występuje współistniejące alergiczne zapalenie spojówek lub astma. Objawy mogą występować przez cały rok, sezonowo lub sporadycznie po ekspozycji na określone alergeny.

Obserwacje wskazujące na fakt, że podobne zmiany patofizjologiczne pojawiają się po ekspozycji na alergen zarówno w górnych i dolnych drogach oddechowych przyczyniły się do powstania koncepcji „jedne drogi oddechowe – jedna choroba”. Koncepcja ta zaleca traktowanie alergicznych chorób układu oddechowego w sposób całościowy. ANN należy do czynników ryzyka wystąpienia astmy, a postać umiarkowana lub ciężka ANN utrudnia jej kontrolę.^[1]

Farmakoterapia alergicznego nieżytu nosa

Leczenie alergicznego nieżytu nosa obejmuje farmakoterapię, która zostanie omówiona w poniższym artykule, unikanie ekspozycji na alergen oraz immunoterapię. Farmakoterapia ANN obejmuje zastosowanie roztworów soli fizjologicznej i morskiej, stosowanych donosowo lub ogólnoustrojowo glikokortykosteroidów, doustnych i miejscowych leków przeciwhistaminowych, kromoglikanu sodu oraz innych dodatkowych leków.

Leki stosowane w farmakoterapii ANN nie wykazują długotrwałego efektu po zaprzestaniu stosowania, dlatego w przypadku przewlekłego stanu zapalnego należy je stosować systematycznie.

Roztwory soli morskiej i fizjologicznej

Zastosowanie roztworów soli morskiej i fizjologicznej w postaci sprayów lub irygacji pozwala na oczyszczanie błony śluzowej nosa z alergenów. Roztwory takie mogą być stosowane samodzielnie w przypadku łagodnych objawów, lub przed zastosowaniem innych leków miejscowych, celem oczyszczenia błony śluzowej przed ich zastosowaniem. Preparaty te są bezpieczne, mogą być stosowane także u dzieci czy kobiet w ciąży i karmiących.

W randomizowanym badaniu oceniającym wpływ zastosowania płukania nosa roztworem soli u dzieci z zapaleniem zatok wykazano, że w grupie z ANN irygacje poprawiły kontrolę objawów takich jak: wyciek z nosa, przekrwienie błony śluzowej nosa, swędzenie gardła, jakość snu i przepływ powietrza przez nos.^[2] W innym badaniu, również przeprowadzonym na populacji pediatrycznej wykazano, że zastosowanie roztworów solankowych w połączeniu z miejscową terapią glikokortykosteroidami pozwalało na lepszą kontrolę objawów niż sama terapia mGKS.^[3]

Glikokortykosteroidy w postaci donosowej

Glikokortykosteroidy w sprayach donosowych stanowią podstawę leczenia ANN. Wg wytycznych ARIA, jeżeli objawy ANN obejmują uczucie zatkanego nosa oraz występują często, GKS donosowe stanowią pierwszą linię leczenia i są bardziej efektywne niż inne preparaty stosowane w tym wskazaniu.^[1] Stosowane zgodnie z zaleceniami powodują niewiele działań niepożądanych i są bezpieczne. Wśród substancji wykorzystywanych w leczeniu ANN wymienić można beklometazon, budezonid, propionian flutykazonu czy furoinian mometazonu. Ograniczona liczba badań porównujących różne GKS w postaci donosowej nie wykazała znaczących różnic w skuteczności oraz zasadności stosowania wyższych dawek niż te rekomendowane przez producentów w celu lepszej kontroli objawów.^[4] Preparaty furoinianu mometazonu oraz propionianu flutykazonu są obecnie dostępne na rynku w wersji bez recepty.

Wykazano, że GKS donosowe są bardziej skuteczne niż doustne leki przeciwhistaminowe w łagodzeniu przekrwienia i zatkania nosa, zmniejszaniu ilości wydzieliny z nosa, kichaniu, świądzie z nosa, wycieku z nosa i ogólnych objawach ze strony nosa. Ponadto wykazano ich większą skuteczność w porównaniu do preparatów przeciwhistaminowych w postaci sprayów do nosa. Większość z donosowych GKS zaczyna działać już po kilku godzinach, jednak do pełnej skuteczności u pacjentów z długo utrzymującymi się objawami może być konieczne kilka dni lub nawet tygodni stosowania.^[5]

Wydając pacjentowi spray z GKS poinstruuj go, aby podczas aplikacji leku trzymał głowę lekko pochyloną do przodu, nie odchylał jej w tył oraz unikał aplikowania leku na przegrodę nosową, ponieważ może to prowadzić do podrażnienia. Prawidłowa technika podania zmniejsza ryzyko działań niepożądanych.

Niektórzy pacjenci mogą obawiać się terapii GKS, z uwagi na możliwość wystąpienia działań ogólnoustrojowych. Wyjaśnij pacjentowi, że w przypadku stosowania leku zgodnie z zaleceniami, w najmniejszej skutecznej dawce, ryzyko działań ogólnoustrojowych jest minimalne. Dla propionianu flutykazonu biodostępność po podaniu donosowym jest mniejsza niż 2% a dla furoinianu mometazonu  mniejsza niż 0,1%.^[5]

Doustne leki przeciwhistaminowe

Doustne leki przeciwhistaminowe łagodzą objawy takie jak swędzenie, kichnie, wyciek z nosa, ale są mniej skuteczne w przypadku uczucia zatkanego nosa. Preferowane są preparaty drugiej generacji, których skuteczność jest porównywalna z lekami pierwszej generacji, a wpływ na ośrodkowy układ nerwowy jest minimalny. Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji są popularną opcją dla wielu pacjentów, szczególnie tych z łagodnymi, przejściowymi objawami.

Wśród preparatów drugiej generacji często wykorzystuje się cetyryzynę oraz loratadynę. Te lipofobowe cząsteczki opracowano przede wszystkim w celu uniknięcia niepożądanych skutków antycholinergicznych i działania na ośrodkowy układ nerwowy występujących w przypadku leków pierwszej generacji. Metabolity leków przeciwhistaminowych drugiej generacji, takie jak feksofenadyna (metabolit terfenadyny), desloratadyna (metabolit loratadyny) i lewocetyryzyna (oczyszczony izomer cetyryzyny) zostały zaprojektowane tak, aby wywierały mniejszy wpływ na ośrodkowy układ nerwowy niż ich związki macierzyste, chociaż brakuje dowodów potwierdzających jednoznacznie tę teorię.^[5]

Początek działania większości doustnych leków przeciwhistaminowych drugiej generacji następuje w ciągu jednej godziny, a maksymalne stężenie w surowicy osiągane jest w ciągu dwóch do trzech godzin. Podaje się je raz lub dwa razy dziennie i wydają się być względem siebie podobnie skuteczne w łagodzeniu objawów ANN. Stosowanie dawek wyższych niż zalecane nie wywiera dodatkowych korzyści, a może prowadzić do nasilenia działania uspokajającego. Co ciekawe, część leków drugiej i trzeciej generacji wywołuje także działanie przeciwzapalne oraz zmniejsza przeżywalność eozynofilów.

W badaniu porównującym skuteczność leków stosowanych w leczeniu ANN wykazano, że doustne leki przeciwhistaminowe były mniej skuteczne w łagodzeniu objawów, w tym uczucia zatkanego nosa, w porównaniu do stosowanych donosowo GKS.^[6]

Leki przeciwhistaminowe II-giej generacji zazwyczaj nie wywołują działania sedatywnego, podaje się, że cetyryzyna może wywoływać taki efekt u około 10% pacjentów, a loratadyna i feksofenadyna nie wywołują sedacji w rekomendowanych dawkach.

Na rynku dostępne są połączenia leków przeciwhistaminowych ze  środkiem obkurczającym błonę śluzową nosa – chlorowodorkiem pseudoefedryny. Zapewniają one lepszą kontrolę objawów niż oba składniki stosowane pojedynczo. Nie zaleca się rutynowego ich stosowania, z uwagi na działania niepożądane składnika obkurczającego błonę śluzową nosa.

Leki przeciwhistaminowe w postaci donosowej

Wśród leków przeciwhistaminowych stosowanych donosowo wykorzystywane są azelastyna i olopatadyna. Obie substancje wykazują zbliżoną skuteczność w łagodzeniu objawów ANN.^[7] Preparaty te wykazują również działanie przeciwzapalne, a także redukują przekrwienie nosa. Ich ważną cechą jest szybki początek działania, który pojawia się już po 15 minutach od aplikacji, przez co mogą być stosowane „na żądanie”.

Azelastyna ma charakterystyczny gorzki smak, co może być nietolerowane przez niektórych pacjentów.

Preparaty donosowe będące kombinacją leku przeciwhistaminowego oraz GKS w formie sprayów do nosa mogą być wykorzystywane u pacjentów u których nie można uzyskać wystarczającej ulgi po zastosowaniu jednego leku.

Kromoglikan sodu

Kromoglikan sodu jest stabilizatorem komórek tucznych, hamującym wydzielanie histaminy i innych mediatorów stanu zapalnego. Badania wskazują, że jest skuteczniejszy niż placebo w łagodzeniu objawów ANN, jednak wykazuje mniejszą skuteczność niż stosowane donosowo GKS czy leki przeciwhistaminowe.^[8] Co istotne nie wywołuje on działań niepożądanych i jest lekiem bardzo bezpiecznym. Kromoglikan sodu hamuje objawy związane z natychmiastową i późną reakcją na alergen, dlatego istotne jest jego zastosowanie przed ekspozycją na alergen. W przypadku alergii sezonowej, leczenie należy rozpocząć przed sezonem.

Bromek ipratropium

Bromek ipratropium, jako składnik aerozoli do nosa, może być pomocny w zmniejszaniu wycieku z nosa. Jest jednak mniej skuteczny niż glikokortykosteroidy w aerozolu do nosa w łagodzeniu kichania, świądu czy niedrożności nosa. Bromek ipratropium nie jest zalecany jako leczenie pierwszego rzutu w ANN, jednak może być wykorzystany dodatkowo u pacjentów z nasilonym wyciekiem z nosa.

Montelukast

Montelukast jest antagonistą receptora leukotrienowego, wykorzystywanym w leczeniu astmy. Bywa wykorzystywany w leczeniu ANN, ale dowody na jego skuteczność są umiarkowane. W przypadku objawów alergicznego nieżytu nosa montelukast jest podobnie skuteczny jak doustne leki przeciwhistaminowe, ale mniej skuteczny niż glikokortykosteroidy w aerozolu do nosa.^[9] Jego stosowanie powinno być ograniczone do stosowania jedynie u pacjentów ze współistniejącą astmą.

Spraye obkurczające błonę śluzową nosa

Preparaty obkurczające śluzówkę nosa, takie jak ksylometazolina, oksymetazolina, fenylefryna czy nafazolina są skuteczne w przypadku uczucia zatkanego nosa. Nie są jednak polecane w monoterapii, ponieważ mogą prowadzić do zapalenia błony śluzowej nosa.

Piśmiennictwo:

1. Bousquet, J., Schünemann, H.J., Togias, A., Bachert, C., Erhola, M., Hellings, P.W., Klimek, L., Pfaar, O., Wallace, D.V., Ansotegui, I.J., Agache, I., Bedbrook, A., Bergmann, K., Bewick, M., Bonniaud, P., Bosnic-Anticevich, S.Z., Bossé, I., Bouchard, J., Boulet, L.P., Brożek, J.L., Brusselle, G., Calderón, M.A., Canonica, W., Caraballo, L., Cardona, V., Casale, T.B., Cecchi, L., Chu, D.K., Costa, E., Cruz, Á.A., Czarlewski, W., D'Amato, G., Devillier, P., Dykewicz, M.S., Ebisawa, M., Fauquert, J., Fokkens, W.J., Fonseca, J.A., Fontaine, J., Gemicioğlu, B., van Wijk, R.G., Haahtela, T., Halken, S., Ierodiakonou, D., Iinuma, T., Ivancevich, J.C., Jutel, M., Kaidashev, I., Khaitov, M.R., Kalayci, O., Kleine Tebbe, J., Kowalski, M.L., Kuna, P., Kvedarienė, V., La Grutta, S., Larenas‐Linemann, D., Lau, S., Laune, D., Le, L.T., Lieberman, P.L., Lødrup Carlsen, K.C., Lourenço, O., Marien, G., Carreiro‐Martins, P., Mélen, E., Menditto, E., Neffen, H., Mercier, G., Mosgues, R., Mullol, J., Muraro, A., Namazova, L., Novellino, E., O'Hehir, R.E., Okamoto, Y., Ohta, K., Park, H., Panzner, P., Passalacqua, G., Pham‐Thi, N., Price, D.B., Roberts, G.C., Roche, N., Rolland, C., Rosário, N.A., Ryan, D., Samoliński, B.K., Sánchez-Borges, M., Scadding, G.K., Shamji, M.H., Sheikh, A., Bom, A.T., Toppila-Salmi, S.K., Tsiligianni, I., Valentín-Rostán, M., Valiulis, A., Valovirta, E.J., Ventura, M.T., Walker, S., Waserman, S., Yorgancioglu, A.A., & Zuberbier, T. (2019). Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence. The Journal of allergy and clinical immunology.
2. Wang, Y.-H., Yang, C.-P., Ku, M.-S., Sun, H.-L., & Lue, K.-H. (2009). Efficacy of nasal irrigation in the treatment of acute sinusitis in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 73(12), 1696–1701. doi:10.1016/j.ijporl.2009.09.001
3. Li, H., Sha, Q., Zuo, K., Jiang, H., Cheng, L., Shi, J., & Xu, G. (2008). Nasal saline irrigation facilitates control of allergic rhinitis by topical steroid in children. Orl, 71(1), 50-55.
4. Mandl, M., Nolop, K., Lutsky, B., & Participants in the 194-079 Study Group. (1997). Comparison of once daily mometasone furoate (Nasonex) and fluticasone propionate aqueous nasal sprays for the treatment of perennial rhinitis. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 79(4), 370-378.
5. deShazo, R., Kemp, S., (2023). Pharmacotherapy of allergic rhinitis. UpToDate. Aktualizacja: 15.09.2023
6. Kaszuba, S. M., Baroody, F. M., deTineo, M., Haney, L., Blair, C., & Naclerio, R. M. (2001). Superiority of an intranasal corticosteroid compared with an oral antihistamine in the as-needed treatment of seasonal allergic rhinitis. Archives of internal medicine, 161(21), 2581-2587.
7. van Bavel, J., Howland, W. C., Amar, N. J., Wheeler, W., & Sacks, H. (2009). Efficacy and safety of azelastine 0.15% nasal spray administered once daily in subjects with seasonal allergic rhinitis. Allergy and asthma proceedings, 30(5), 512–518. https://doi.org/10.2500/aap.2009.30.3284
8. Pitsios, C., Papadopoulos, D., Kompoti, E., Manoussakis, E., Garris, V., Petalas, K., Tassios, I., Baibas, N., Kontou-Fili, K., Saxoni-Papageorgiou, P., & Papadopoulos, N. G. (2006). Efficacy and safety of mometasone furoate vs nedocromil sodium as prophylactic treatment for moderate/severe seasonal allergic rhinitis. Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology, 96(5), 673–678. https://doi.org/10.1016/S1081-1206(10)61064-2
9. Pullerits, T., Praks, L., Ristioja, V., & Lötvall, J. (2002). Comparison of a nasal glucocorticoid, antileukotriene, and a combination of antileukotriene and antihistamine in the treatment of seasonal allergic rhinitis. The Journal of allergy and clinical immunology, 109(6), 949–955. https://doi.org/10.1067/mai.2002.124467