wpisz szukaną frazę

Domowe Leczenie Pierwsza pomoc

NLPZ – najlepszy wybór to naproksen

Share

Łatwa dostępność, także w postaci preparatów dostępnych bez recepty oraz szerokie wskazania do stosowania sprawiają, że niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stanowią jedne z najczęściej stosowanych obecnie leków. NLPZ stanowią dużą, heterogenną grupę różniącą się nie tylko stopniem działania przeciwbólowego, przeciwzapalnego oraz przeciwgorączkowego, ale także profilem działań niepożądanych.

Dwie najczęściej występujące grupy zdarzeń niepożądanych związanych ze stosowaniem omawianych leków stanowią dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, w tym krwawienia oraz zwiększanie ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego.

Te ostatnie, między innymi z uwagi na częste występowanie w populacji czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, są przedmiotem wielu badań i analiz mających na celu ustalenie profilu bezpieczeństwa poszczególnych substancji w grupie pacjentów z podwyższonym profilem ryzyka.

Zaowocowało to między innymi wycofaniem z rynku większości koksybów oraz zwróciło uwagę środowiska medycznego na wagę problemu. Czynniki takie jak stopień wybiórczości w stosunku do izoform cyklooksygenazy (enzymu, na który wpływają NLPZ), wpływ na skurczowe ciśnienie tętnicze, interakcje z kwasem acetylosalicylowym, okres półtrwania leku oraz jego dawka, determinują wpływ poszczególnych NLPZ na układ krążenia.

Obecnie badania i metaanalizy pokazują, że NLPZ, który nie wykazuje niekorzystnego wpływu na ryzyko sercowo-naczyniowe, a nawet je zmniejsza jest naproksen. Poniższe opracowanie ma na celu zwrócenie uwagi na to, jak istotnym problemem jest stosowanie niewłaściwych NLPZ u pacjentów z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz naświetlenie zasad, które powinny kierować leczeniem w tej grupie pacjentów.

Jeżeli dostępnych jest aż tak dużo preparatów, to który z nich powinniśmy stosować?

Rzeczywiście, wybór odpowiedniego NLPZ to bardzo istotny problem. Łatwa dostępność i częste stosowanie spowodowały, że NLPZ postrzegane są jako leki pozbawione działań niepożądanych. Nie jest to niestety prawda. Najczęstszymi działaniami związanymi ze stosowaniem NLPZ są dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stanowią jedną z najszerzej stosowanych grup produktów farmaceutycznych. Ich duża dostępność, także w preparatach dostępnych bez recepty sprawia, że zarówno pacjenci, jak również lekarze i farmaceuci często wybierają NLPZ bez wcześniejszego oszacowania ryzyka wystąpienia powikłań.

Do grupy NLPZ zaliczanych jest bardzo wiele substancji różniących się zarówno skutecznością, siłą działania jak i profilem występujących działań niepożądanych. W tej niejednorodnej grupie występują substancje wykazujące działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne, a wskazania do ich stosowania obejmują między innymi choroby przebiegające z gorączką, bóle głowy, stawów, czy mięśni, a także choroby zapalne i reumatyczne. Działanie NLPZ polega na hamowaniu aktywności cyklooksygenazy.

Izoformy tego enzymu różnią się działaniem: COX-1 odpowiada za syntezę prostaglandyn, prostacyklin i tromboksanu odpowiedzialnych między innymi za ochronę śluzówki żołądka przed niekorzystnym wpływem kwasu solnego, utrzymanie przepływu krwi przez nerki oraz aktywność płytek krwi; COX-2 bierze udział w syntezie prostanoidów w miejscu toczącego się procesu zapalnego.

Zahamowanie aktywności COX-1 i COX-2 łączy się ze zniesieniem funkcji obu tych enzymów, a co za tym idzie, wszystkimi tego korzystnymi i negatywnymi konsekwencjami, a więc zarówno ograniczeniem procesu zapalnego, jak również zwiększonym ryzykiem uszkodzeń śluzówki żołądka i zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej.

Poszczególne substancje z grupy NLPZ-ów różnią się między innymi powinowactwem do poszczególnych izoform cyklooksygenazy. Pierwszym, zastosowanym na masową skalę lekiem z grupy NLPZ był zsyntetyzowany w XIX wieku kwas acetylosalicylowy.  

Obecnie, kwas acetylosalicylowy w większości wskazań został w znacznej mierze wyparty przez nowsze NLPZ, o większej skuteczności przeciwbólowej i przeciwzapalnej, swoją pozycję utrzymując jedynie w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych, co zawdzięczamy obserwowanemu działaniu antyagregacyjnemu w stosunku do płytek krwi.

Kwas acetylosalicylowy jest substancją, która wykazuje większe powinowactwo do COX-1, niż do COX-2. Po jego odkryciu do praktyki klinicznej, wprowadzono wiele innych substancji z grupy NLPZ, takich jak najszerzej obecnie stosowane naproksen, diklofenak czy ibuprofen. Wraz ze zwiększeniem częstości i czasu ich stosowania, zaczęto obserwować, znaczne różnice w ich skuteczności jak i działaniach niepożądanych.

Jednym z najczęstszych działań niepożądanych obserwowanych u pacjentów stosujących NLPZ są dolegliwości takie jak choroba wrzodowa czy krwawienia z przewodu pokarmowego. Zrozumienie mechanizmu działania NLPZ, a także zależności pomiędzy siłą blokowania poszczególnych izoform cyklooksygenazy, a występowaniem określonych działań niepożądanych, skłoniły badaczy do poszukiwania leków, które będą selektywnie oddziaływać na COX-2, przez co, jak przypuszczano, miałyby wykazywać wyłącznie korzystne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe.

Niestety stało się inaczej. Okazało się, że koksyby, o których mowa znacznie zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe. Jeden z pierwszych wprowadzonych na rynek leków tej grupy – rofekoksyb, został wycofany natychmiast po ogłoszeniu wstępnych wyników badania APPROVe, które udowodniło, że w porównaniu z placebo stosowanie rofekoksybu łączyło się ze znacznym wzrostem ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Stopniowa weryfikacja bezpieczeństwa działania innych substancji z grupy koksybów, spowodowała, że jedynym, który nie został do tej pory wycofany na rynku polskim jest celekoksyb.

Wydarzenia dotyczące koksybów, jak również wcześniejsze obserwacje zmuszają do podkreślenia istotności wpływu na ryzyko sercowo-naczyniowe wszystkich preparatów z grupy NLPZ. Najnowsze analizy epidemiologiczne pokazują, że choroby układu sercowo-naczyniowego odpowiedzialne są za około 42% zgonów mężczyzn i 52% zgonów kobiet w Europie. Obecnie ogromna część pacjentów obciążona jest podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego są szeroko rozpowszechnione w populacji ogólnej. Nikotynizm, dyslipidemia czy nadciśnienie tętnicze występują u znacznego odsetka pacjentów lekarzy wszystkich specjalności a także znaczny odsetek pacjentów odwiedzających farmaceutę. Duże badania populacyjne, takie jak NATPOL 2011 czy 3ST-POL, pokazały odpowiednio, że nadciśnienie tętnicze występuje u około 32% dorosłych Polaków, a dyslipidemia u ponad 60% pacjentów. 

Inne czynniki ryzyka takie jak płeć męska, wiek, nieprawidłowa masa ciała, niska aktywność fizyczna oraz inne, nieklasyczne czynniki ryzyka obejmujące między innymi stres, narażenie na zanieczyszczenia powietrza, choroby zapalne czy obturacyjny bezdech senny sumując się również zwiększają u pacjentów ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego oraz zgonu z ich powodu.

Odrębną grupę stanowią pacjenci ze zdiagnozowaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, przewlekłą chorobą nerek oraz po przebytych incydentach sercowo-naczyniowych. W tej populacji pacjentów ryzyko sercowo-naczyniowe a priori określane jest jako wysokie lub bardzo wysokie.

Grupę pacjentów, u których NLPZ stosowane są w sposób przewlekły stanowią pacjenci z chorobami reumatycznymi. Nie tylko są oni leczeni przez długi czas, ale często otrzymują NLPZ w bardzo wysokich dawkach. Niestety, nowe doniesienia pokazują, że w tej grupie pacjentów z chorobami reumatycznymi częstość występowania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, również jest bardzo wysoka. 

Mając na uwadze, że zarówno pacjenci, u których już wystąpiły choroby sercowo-naczyniowe, jak również ci, którzy zagrożeni są nimi w przyszłości stanowią dużą grupę chorych, należy brać pod uwagę, to że znaczna część otrzymujących NLPZ będzie zaliczać się do grupy pacjentów podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego. W tym wypadku niezmiernie istotny jest wybór NLPZ, który nie będzie niekorzystnie wpływał na ryzyko sercowo-naczyniowe a najlepiej żeby go zmniejszał.

Wyniki badań, dotyczących stosowania koksybów w dużej mierze zwróciły uwagę na konieczność oceny ryzyka sercowo-naczyniowego w grupie pacjentów stosujących NLPZ-y. Kolejne analizy często porównywały niewybiórcze NLPZ właśnie z tą grupą leków. Przeprowadzono badania takie jak CLASS, TARGET, MEDAL czy VIGOR pokazały, że nie obserwuje się efektu klasy, a wyniki w dużej mierze zależą od tego, która substancja była badana.  

W ostatnim z wymienionych badań, pod akronimem VIGOR porównywano ryzyko sercowo naczyniowe pacjentów stosujących rofekoksib ze stosującymi naproksen. Łączne ryzyko wystąpienia niekorzystnych incydentów sercowo-naczyniowych było znacznie niższe w grupie leczonej naproksenem.  

Jednakże dla lekarzy praktyków najistotniejsze jest wybranie z NLPZ obecnie dostępnych na rynku preparatu, który będzie najbezpieczniejszy dla pacjentów, zachowując jednocześnie dużą skuteczność. Farkouh i Greenberg zidentyfikowali czynniki predykcyjne wpływu NLPZ na ryzyko sercowo-naczyniowe. Są to:

  • stopień wybiórczości w stosunku do COX-2,
  • wpływ leku na skurczowe ciśnienie tętnicze,
  • interakcje z kwasem acetylosalicylowym,
  • okres półtrwania leku,
  • dawka leku.

Autorzy przedstawili dowody, że najkorzystniejszym w stosunku do ryzyka sercowo-naczyniowego NLPZ jest naproksen.

Pierwszy z wymienionych elementów, czyli stopień oddziaływania na COX-2 został omówiony razem z badaniami dotyczącymi koksybów. Naproksen wykazuje również podobny stopień hamowania aktywność COX-1.

W stosunku do wpływu na wartości skurczowego ciśnienie tętniczego krwi, w przypadku ibuprofenu i diklofenaku, udowodniono że istotnie zwiększają one omawiany parametr.  Inna metaanaliza pokazała, że działanie podnoszące ciśnienie tętnicze najsilniej wyrażone jest w przypadku piroksikamu, indometacyny oraz ibuprofen, natomiast średni wpływ najbardziej zbliżony do działania placebo wykazywały naproksen, sulindak oraz kwas acetylosalicylowy. Działanie to po części można przypisać hamowaniu aktywności COX-2 w nerkach, co wiąże się ze zmniejszeniem wydalania sodu i wzrostem objętości wewnątrznaczyniowej.

Kolejny aspekt, czyli interakcje z kwasem acetylosalicylowym są szczególnie istotne u pacjentów przyjmujących ten lek w ramach prewencji pierwotnej, bądź wtórnej zdarzeń sercowo-naczyniowych. Zahamowanie aktywności antyagregacyjnej kwasu acetylosalicylowego może skutkować znaczącym wzrostem ryzyka wystąpienia incydentów zakrzepowo-zatorowych. Istnieją badania pokazujące, że ibuprofen może znosić efekt przeciwpłytkowy kwasu acetylosalicylowego, co przekłada się na zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe.  

W grupie pacjentów stosujących ibuprofen w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym, w porównaniu do stosujących sam kwas acetylosalicylowy odnotowano wyższe ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych oraz z przyczyn ogólny (odpowiednio RR 1,73; 95% CI 1,05 – 2,84 i RR 1,93; 95% CI 1,30 – 2,87). W przypadku naproksen, nie wykazano, aby nawet w dużych dawkach (500 mg trzy razy na dobę) wykazywał on jakikolwiek wpływ na działanie antyagregacyjne kwasu acetylosalicylowego.

Podobnie niska dawka naproksenu (220 mg), dostępna bez recepty w wielu krajach, nie wykazywała opisywanych powyżej negatywnych interakcji.  Inne badania wysuwały jeszcze dalej idące wnioski, pokazując że naproksen nie tylko nie hamuje działania kwasu acetylosalicylowego, ale podobnie jak on, działa hamująco na płytki krwi.

Naproksen wydaje się też korzystna opcja terapeutyczną w odniesieniu do ryzyka interakcji z innymi lekami. Charakterystyka produktu leczniczego podaje, że jedynymi istotnymi z punktu widzenia kardiologa interakcjami jakie może wykazywać naproksen jest nieznaczne osłabienie działa diuretyków związane z retencją sodu powodowaną przez wszystkie NLPZ.

W odniesieniu do innych leków hipotensyjnych takich jak β-adrenolityki, w literaturze nie ma doniesień dotyczących ich interakcji z naproksenem, a pojedyncze prace dotyczą jedynie indometacyny. [23] Co więcej, prace analizujące wpływ NLPZ na ciśnienie tętnicze w zależności od stosowanych leków hipotensyjnych pokazują, że naproksen obniża skurczowe ciśnienie tętnicze u pacjentów stosujących wszystkie główne grupy leków hipotensyjnych, przy czy efekt ten jest najsilniej wyrażony w przypadku stosujących β-adrenolityki, co przedstawiono na rycinie 1.

Wspomniana, dostępna „mała dawka” naproksenu jest kolejnym z elementów wpływających na bezpieczeństwo omawianego leku. Stosowanie najmniejszej skutecznej dawki łączy się ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. W przypadku naproksenu, udowodniono że dawka 220 mg jest równie skuteczna w redukcji objawów bólowych, co dawka 400 mg.

W przypadku dolegliwości związanych z bolesnym miesiączkowaniem, naproksen 220 mg był skuteczniejszy od paracetamolu w dawce 1000 mg czy ibuprofenu w dawce 200 mg.  Natomiast w przypadku bólu zębów związanym z przebytymi zabiegami stomatologicznymi jego działanie było istotnie skuteczniejsze niż ibuprofen w dawce 500 mg.

Jednak jasnej odpowiedzi dotyczącej wpływu NLPZ na ryzyko sercowo-naczyniowe dostarczyć mogą dopiero analizy porównujące występowanie zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz ryzyko zgonu w zależności od stosowanego leku. Wyczerpujących danych w tej kwestii dostarczyła jedna z ostatnich metaanaliz obejmująca blisko 350 000 pacjentów stosujących różne NLPZ. Można powiedzieć, że przedstawiona metaanaliza była swojego rodzaju przełomem, raz na zawsze udowadniającym, że naproksen jest najlepszym lekiem dla pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Włączono do niej 280 badań porównujących NLPZ do placebo oraz 474 badania porównujące dwa różne leki z tej grupy w odniesieniu do ryzyka sercowo-naczyniowego oraz ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. W badaniu oceniano wystąpienie zdarzeń takich jak między innymi zawał serca, udar mózgu, zaostrzenie niewydolność serca czy zgon. Stosowanie wszystkich NLPZ ocenianych w badaniu łączyło się ze wzrostem ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia.

Dla koksybów ryzyko to wynosiło RR 1,58 (99% CI 1,00–2,49; p=0,0103), dla diklofenaku RR 1,65 (99% CI 0,95–2,85, p=0,0187), zależność nie była istotna statystycznie w przypadku ibuprofenu (RR 1,90; 99% CI 0,56–6,41; p=0,17). Nie potwierdzono wzrostu ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego związanego ze stosowaniem naproksenu (RR 1,08; 99% CI 0,48–2,47, p=0,80). Co więcej, mimo że zależność nie okazała się istotna statystycznie, wykazano, że naproksen nieznacznie redukował ryzyko wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów podwyższonego ryzyka. [Rycina 2]

Nie udało się wykazać tego korzystnego efektu w stosunku do żadnego z innych badanych substancji. Ryzyko niekorzystnych działań ze strony przewodu pokarmowego było ono zbliżone do ryzyka związanego ze stosowaniem ibuprofenu i występowało także w przypadku innych NLPZ. Częściowo występowanie powikłań związanych z chorobą wrzodową czy krwawieniami z przewodu pokarmowego można zniwelować stosując NLPZ, w tym naproksen, łącznie z inhibitorami pompy protonowej, które nie zaburzają działania naproksenu, a wpływają ochronnie na śluzówkę żołądka.

W ostateczności, w przypadku bardzo dużego ryzyka ze strony przewodu pokarmowego alternatywą może być stosowanie koksybów, które jednak wdrożone musi być po przeanalizowaniu korzyści i ryzyka, przy zachowaniu szczególnej ostrożności i dbałości o ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta. 

NLPZ jeszcze długo pozostaną lekami szeroko stosowanymi w praktyce klinicznej, dlatego rozważne ich przepisywanie, jak i wybieranie przez farmaceutę w przypadku zapytania o lek przeciwbólowy oraz edukacja pacjentów w odniesieniu do konieczności informowania lekarza/farmaceuty o wszystkich przyjmowanych lekach, pozostają niezmiernie istotne.

W przypadku każdego pacjenta należy indywidualnie ocenić korzyści i zagrożenia płynące ze stosowania NLPZ i w odniesieniu do nich wybrać lek, który będzie najbardziej skuteczny i najbezpieczniejszy u danego chorego. W odniesieniu do ogromnej grupy pacjentów obarczonych podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym niewątpliwie jest to naproksen, który jako jedyny nie wykazuje negatywnego wpływu na to ryzyko.

Źródło:

http://bezboludlaserca.pl/punkt-widzenia-kardiologa/#4

O adamed.expert

adamed.expert to serwis poświęcony zdrowemu stylowi życia. Przygotowaliśmy dla Ciebie liczne porady zdrowotne, żywieniowe oraz wiele innych informacji, które wykorzystane na co dzień pozwolą Ci zadbać o zdrowie swoje i najbliższych. Na naszym portalu znajdziesz również aktualności ze świata medycyny i farmaceutyki, które pozwolą Ci na bieżąco śledzić nowinki prozdrowotne wpływające na jakość Twojego życia i zdrowia. Tematy poruszane w naszym serwisie to przede wszystkim codzienne dolegliwości z zakresu m. in.: kardiologii, alergologii, ginekologii, endokrynologii oraz wielu innych dziedzin medycyny.

Dzięki informacjom, które pozyskasz na adamed.expert poznasz metody radzenia sobie z najczęstszymi dolegliwościami oraz sposoby na wyeliminowanie codziennych dolegliwości jak np. czkawka.

Warto jednak pamiętać, iż porady, które znajdziesz na naszym portalu, nie zastąpią wizyty u lekarza specjalisty i jeśli dolegliwości nie mijają, warto skonsultować z lekarzem wszelkie nieprawidłowości w funkcjonowaniu Twojego organizmu i niepokojące objawy.

Artykuły zamieszczone w serwisie pozwolą łatwiej zinterpretować wyniki badań lub dowiedzieć się, jaki lekarz pomoże w leczeniu występujących dolegliwości i chorób. Znajdziesz u nas również wiele porad żywieniowych, ułatwiających prowadzenie zdrowego trybu życia, wskazówki dotyczące działania produktów spożywczych, w tym informacje po które warto sięgnąć, a których lepiej unikać; porady dla kobiet w ciąży oraz świeżo upieczonych mam, dla dzieci w wieku szkolnym, młodzieży, dorosłych, a także seniorów.
Adamed.expert to serwis kierowany do ludzi w każdym wieku! Porusza tematy istotne dla każdego z nas, na każdym etapie życia – od przygotowania organizmu do ciąży po porady dla seniorów. Zapoznaj się z naszymi artykułami i poradami! Udanej lektury!